精准脾切除术在乙肝肝硬化、肝豆状核变性合并脾功能亢进治疗中的应用观察

胡高斌，于庆生,2，潘晋方,2，沈毅,2，张琦,2，王振,2

(1安徽中医药大学第一附属医院，合肥230031;2安徽中医药科学院中医外科研究所)

脾是一种淋巴器官，在先天和后天的免疫中都发挥着至关重要作用[1]。脾切除术广泛应用于脾破裂、游走脾(异位脾)、脾局部感染或肿瘤、囊肿、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等疾病。传统脾切除术对腹腔干扰较大，术后肠道功能恢复慢，并且术后切口疼痛明显，各类型并发症发生率较高。近年，随着手术技术的提高以及临床影像技术的增强，精准外科理念在临床应用中越来越受到重视。据文献[2]报道，精准脾切除术可以明显减少术中出血的危险,改善患者的生存质量，是一种安全且效果良好的手术，但其对术后并发症、术前准备、术后处理方面没有进行详细描述。本研究中，我们秉承着精准外科的理念，在传统脾切除的基础上，创新性地应用精准脾切除术治疗乙肝肝硬化、肝豆状核变性合并脾功能亢进患者105例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年1月～2018年7月安徽中医药大学第一附属医院普外科住院的乙肝肝硬化、肝豆状核变性合并脾功能亢进患者177例。纳入标准：肝功能Child-Pugh分级A～B级，非手术治疗无效，无其他系统严重疾病，无手术禁忌证者；排除标准： 临床资料不全，凝血功能严重障碍，肝功能Child-Pugh分级为C级者。根据脾切除的术式分为精准组和传统组。精准组105例，男61例、女44例，年龄10～69(32.18±13.73)岁，肝豆状核变性[3]84例、乙肝肝硬化23例，肝功能分级[4]Child-Pugh A级68例、Child-Pugh B级37例，脾功能亢进分级[5]轻度13例、中度27例、重度65例。传统组72例，男50例、女22例，年龄10～58(25.78±12.17)岁，肝豆状核变性56例、乙肝肝硬化16例，肝功能分级Child-Pugh A级55例、Child-Pugh B级17例，脾功能亢进分级：轻度3例、中度27例、重度42例。两组基线资料有可比性。

1.2 脾切除方法 精准组采用精准脾切除术：术前准备：肝功能准备：应用青霉胺和二巯基丙磺酸钠强力驱铜6个疗程(6 d为一个疗程)；应用极化液、支链氨基酸等保肝药物，根据肝功能情况再酌情应用异甘草酸镁、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱和门冬氨酸鸟氨酸等药物。凝血功能准备：术前1周补充维生素K1，酌情应用血浆调节凝血功能至正常或接近正常水平，对于经术前准备凝血功能仍不正常者，术前30 min静注凝血酶原复合物300～500 U。手术方法：首先结扎脾动脉，并应用脾血回输技术使脾脏处于无血状态；然后在无血状态下逐一结扎脾脏2～3级血管，以期减少术中创伤和出血，术后门静脉系统血栓形成、发热、胰漏等并发症发生。具体步骤如下：先小切口进腹，进腹后探查脾脏，根据脾脏大小适当延长切口；分离胃结肠和胃脾韧带，显露和结扎脾动脉；自体脾血回输：脾动脉结扎以远脾动脉内注入生理盐水500 mL，再注射肾上腺1 mg；拖出脾脏；无血状态下逐一结扎脾脏上下端2～3级血管；锐性游离脾肾韧带背叶，钝性分离出胰腺尾部；锐性游离脾肾韧带前叶，分别结扎动、静脉2级分支，切除脾脏；切除创面止血和浆膜化缝合。术后密切监测患者各项指标，及时处理脾切除术后各项并发症。传统组采用传统脾切除术：完善各种常规术前准备，达到手术指征后手术。常规开腹,先尽量游离、切断脾胃韧带和脾结肠韧带, 脾动脉若显露明显可游离出脾动脉、结扎, 无需脾动脉离断。托起脾脏, 电刀切开或者锐性分离脾周粘连。托出脾脏到切口外, 用三钳法处理脾蒂, 并在靠近脾门位置将脾蒂切断,大块缝扎处理脾蒂残端。脾窝部位做缝扎或电凝止血处理, 常规放置引流，常规术后补液、抗感染、护肝、止血等治疗。

1.3 观察指标及其判定方法 手术时间：指从开皮到切口关闭的时间。术中出血量[6]：选用目前在临床上普遍运用的目测法，观察吸引瓶、手术单、无菌巾及手术纱布的吸血量从而估算出实际出血量。由术者和麻醉师共同评估负压瓶中的出血量结果×2；术中纱布的出血量按大纱每块湿透50 mL，小纱每块湿透30 mL估算、辅料的出血量按面积法估算，累计计算术中出血总量。术后引流量：观察并记录插管到拔管后的引流量。术后并发症：①门静脉系统血栓形成：术前、术后第7、14天，数字彩色超声波诊断仪(Prosound α6)，专人检测门静脉主干及分支、肠系膜上下静脉、脾静脉是否有血栓形成。②腹腔出血：主要是通过对术后引流量估测：>200 mL/h，持续3～5 h；2 h内引流管溢血大于500 mL；引流量50～100 mL/h，持续12～24 h，总量大于2 000 mL;引流管温度接近人体温度。住院时间：从入院治疗到术后康复的全过程。

2 结果

精准组手术时间、住院时间分别为(144.5±44.9)min、(33±25)d，传统组分别为(138.7±133.7)min、(42±25)d，两组手术时间比较，P=0.675、>0.05，住院时间比较，P=0.000、<0.05；精准组术中出血量、术后引流量分别为(377±402)、(603±613)mL，传统组分别为(502±592)、(809±1 541) mL，两组比较，P=0.000、0.018，均<0.05。精准组腹腔出血、发热、门静脉血栓分别为22(30%)、60(57.1%)、58例(55.2%)，传统组分别为40(55.6%)、54(75.0%)、56例(77%)；两组比较，χ2分别为22.72、5.941、9.466，P分别为0.000、0.015、0.002。

3 讨论

乙肝肝硬化门脉高压症常因肝功能衰竭、脾肿大脾功能亢进、出血倾向、食管胃底静脉丛曲张继发曲张静脉破裂致上消化道大出血而危及患者生命,手术行脾脏切除是重要的外科治疗方式[7]。据统计,每年因慢性乙型肝炎及其并发病死亡的患者约100万人。临床数据[8]表明, 肝硬化代偿期患者5年病死率为16%，肝硬化失代偿期患者5年病死率为86%。肝豆状核变性是一种好发于青少年的常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病，由于定位于13号染色体q14.3上的ATP7B基因突变导致铜转运障碍，大量铜沉积于基底神经节、豆状核、肝小叶、肾小管及眼角膜等部位，引起精神认知和锥体外系症状，角膜K-F环及不可逆性的肝、脑、肾损害等[9]。本病在我国的发病率远高于其他国家，且男性多于女性[10]，是目前发现的极少数可用药物驱铜治疗控制的神经遗传病之一。另一方面，当HLD患者发生肝硬化并引发脾功能亢进时，重度的白细胞和PLT减少往往会影响驱铜治疗，并严重威胁患者的生命。脾切除为治疗HLD的有效手术方法[11]。当脾脏因原发或继发病变需行手术切除时常合并有肝功能储备不足或不同程度的肝功能减退、出血倾向、严重外伤或恶性肿瘤消耗,这导致脾切除后并发症发生率高[12]。

近年，随着手术技术的提高以及临床影像技术的增强，精准的理念在临床应用中越来越受到重视。然而精准脾切除的临床研究尚不多见。本研究中，我们在传统脾切除的基础上，创新性地推出了精准脾切除的理念，其内容包括术前精心准备、术中精细操作、术后精确处理三个环节。精心的术前准备是顺利完成手术的前提和保障，包括术前肝功能准备和凝血功能准备。对于肝硬化门静脉高压所致继发性脾功能亢进患者，应予以术前肝功能分级评估，尽量使术前肝功能恢复到或接近A级。对于凝血功能较差的患者，我们的原则是预防和治疗相结合。术中的精细操作是与传统脾切除术式区分的关键所在，传统脾切除主要行传统脾血管集束结扎后切除脾脏，此方式重视精细游离脾周韧带和脾门原位解剖,切除脾脏后,脾床止血难度高[13]。精准脾切除则是先进腹腔后进行脾动脉结扎和脾血自体回输，然后行脾脏血管的分束分离和结扎，最后脾切除和创面彻底止血。经过脾动脉的结扎和自体回输，减少了术中出血量，如本研究所示精准组的术中出血量和术后引流量明显少于传统组。减少术中出血，有利于减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，这符合现代快速康复的理念[14]。精准组患者平均住院时间明显少于传统组，这也是符合现代快速康复理念的又一佐证。术后的精确处理则是对患者未来生活质量的重要保障，脾切除后并发症的监测要精准、精细，对于门静脉血栓形成、脾热、术后腹腔出血等并发症要做到及早发现，及早预防。本研究发现，精准组术后血栓形成率(57.1%)小于传统组54例(75%)，但据流行病学调查显示，脾切除术后门静脉系统血栓发生率约为22%[15～18]，这可能与我们手术的病例数较多和专人影像检测门静脉系统血栓有关。精准组术后脾热发率(57.1%)低于传统组术后脾热发生率(75%)，同时精准组术后出血率(30%)也小于传统组(55.6%)，这可能与术中结扎了脾动脉，然后在无血状态下逐一结扎脾脏2～3级血管和充分暴露胰腺尾部有关。相关研究表明，术中减少或避免损伤胰尾,防止胰漏,能减少脾热的发生[19～21]。

综上所述，在肝豆状核变性及乙肝肝硬化合并脾功能亢进的患者中，精准脾切除术具有以下优点:术中出血量低，术后引流量少，术后并发症率较低、患者康复快、生活质量明显提高，是值得进一步推广的脾切除术式。