1例肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤的诊断

叶入裴，廖烨晖，夏天，冯晓兰，黄娟，龙汉安，肖秀丽

(西南医科大学附属医院，四川泸州646000)

肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML) 是一种间叶源性肿瘤，是肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)的一个罕见亚型，属于血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)家族[1]。肾EAML临床较少见[2，3]，具有恶性潜能并呈现侵袭性生物学行为，短期内可以出现复发、转移，在临床上应引起重视。现对1例经病理检查确诊为肾EAML患者的临床资料进行分析，以探讨肾EAML的有效诊断方法。

1 资料分析

患者，女，41岁，因“右侧腰部胀痛3 d”为主诉于2018年7月1日入院。查体：患者无皮肤损害，无智力减退。心电图、X线、血常规等检查均无异常发现。腹部CT检查提示右肾肿块，大小约9.5 cm×8 cm×6 cm，肿块破裂出血，遂行止血、补液等对症支持治疗。1个月后患者再次接受腹部CT复查，右肾后下方见高低混杂密度团块影，增强扫描不均匀强化，肿块由两部分组成，上部由软组织组成(约7.5 cm×8 cm×6 cm)，内见小血管影穿行，下部以脂肪组织为主(约2 cm×1.5 cm×1.5 cm)；右肾后上方见浑浊稍高密度区，增强扫描未见强化，肿块周围脂肪间隙模糊；右肾桥隔、肾筋膜增厚。考虑为肾错构瘤。因患者肿瘤体积较大，于2018年8月5日在全麻下行开放性右肾根治性切除术。术中见右肾与周围组织致密黏连，尤其以背侧为甚，右侧输尿管上段致密黏连，肿瘤位于右肾中下部。

切除的肾脏肿瘤组织标本接受病理检查。病理形态学检查显示，右肾下极周围脂肪内查见一个肿块，呈“倒葫芦”形，大小约9.5 cm×8 cm×6 cm，位于上方的肿瘤组织大小约7.5 cm×8 cm×6 cm，切面灰白实性，质稍硬，可见陈旧性血凝块。显微镜下见肿瘤细胞呈上皮样增生，体积大，呈圆形、多边形，巢状、片状排列，胞质内含丰富的嗜酸性颗粒，细胞核大，核仁明显，细胞核轻度异型，偶见重度异型，未见脂肪细胞及平滑肌细胞，核分裂像极少见，未见脉管侵犯。位于下方的肿瘤组织大小约2 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面灰黄间灰红，实性质软，与右肾下极浅皮质区延续，与周围组织分界较清楚；显微镜下见肿瘤组织由成熟脂肪组织、厚壁扭曲的血管及平滑肌细胞组成。免疫组化染色检查结果显示，肿瘤细胞Melan-A强阳性表达，Vim阳性表达，HMB45个别细胞阳性，TFE3弱阳性表达，PAX8、RCC、CA9、CK、EMA均阴性，Ki-67(+，10%)，P53(+，5%)。病理诊断：右肾EAML。

2 讨论

AML由Mai等[4]于1996年首次报道，组织学上分为经典型AML和EAML。在2004版WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》里，肾EAML的ICD-O编码为8860/0，而在最新2016版WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》里,更新ICD-O编码为8860/1，意味着肾EAML被认为是具有恶性潜能的间叶源性肿瘤[5]。肾EAML临床较少见，发病率约占肾肿瘤的1%，占肾AML的4.6%。肾EAML起病隐匿，临床表现无特异性，患者多为体检时发现，部分患者可表现为腰腹疼痛、血尿等[6]。本例患者临床表现为腰部胀痛，与相关研究相符。研究[3，7]表明，肾EAML患者常伴有结节性硬化症(tuber sclerosis，TSC)。 TSC是一种常染色体显性遗传病，由TSC1(9q34)或TSC2(16p13)基因突变引起。本例患者查体无皮肤损害，无智力减退，心电图、X线、血常规等检查均正常，不符合TSC诊断指标。

影像学检查对于肾EAML的诊断有一定帮助。对于肾AML，脂肪组织成分是重要的影像学诊断依据，故经典型AML可在术前作出诊断；但对于肾EAML而言，肿瘤组织以上皮样细胞成分为主，脂肪组织少，而影像学检查对脂肪成分很少的肾占位病变，与肾细胞癌及其他类型的间叶性恶性肿瘤鉴别诊断非常困难。有学者[8]认为，当病灶CT平扫密度等于或稍高于正常肾实质、三维重建形态呈“楔征”指向肾门、增强扫描强化方式呈“快进慢出”型且强化程度较均匀时，应考虑肾EAML的可能。总之，肾EAML的影像学特征存在多种变化，容易与其他类型肾肿瘤混淆而误诊，一般仅根据临床和影像学表现难以在术前作出正确诊断。

肾EAML确诊主要依靠病理学检查。肾EMAL的主要病理形态学特征为上皮样细胞增生显著，可有少许或完全无脂肪组织[9]。2016版WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》提出肾EAML的肿瘤组织具有以下特点：①肿瘤组织中上皮样细胞成分>80%；②上皮样细胞常呈巢状、片状分布，体积较大，常为多角形、圆形，有异型性，具有丰富的嗜酸性细胞质，细胞核大，核仁明显；③上皮样细胞常围绕在血管周围呈放射状排列，可见多核巨细胞；④有或无病理性核分裂；⑤有时可伴有灶性经典型AML区域[10]；⑥可出现脉管内瘤栓，瘤体大时可出现破裂出血坏死。肾EAML肿瘤细胞特征性的免疫表型是Melan-A、HMB45几乎都阳性表达，SMA、MSA阳性表达率不定，CK、EMA阴性表达，这些免疫组化染色检查指标对该病的诊断能起到一定的指导作用。肾EAML在病理诊断时应重点与以下两种肾肿瘤进行鉴别：①MiTF基因易位性肾细胞癌的亚型TFE3基因易位性肾细胞癌。TFE3基因易位性肾细胞癌镜下肿瘤组织呈巢状、乳头状或假乳头状排列，肿瘤细胞可有透明至嗜酸性胞质,细胞界限清楚，通常核级较高；免疫组化染色检查TFE3、PAX8阳性表达，TFE3弥漫强阳性表达对本病具有诊断价值。②透明细胞性肾细胞癌。透明细胞性肾细胞癌镜下有时会表现为胞质嗜酸性，尤其在高核级时，免疫组化染色检查PAX8、CA9阳性表达。本例患者肿瘤组织镜下主要由嗜酸性胞质的上皮样细胞围绕血管构成，伴灶性经典型AML区域，免疫组化染色检查Melan-A表达阳性，TFE3弱阳性表达，PAX8、RCC、CA9、CK、EMA均阴性，最终明确诊断为肾EAML。

目前，肾恶性EAML尚无统一诊断标准，国内外仅见个案报道。Brimo等[11]的研究显示，预测肾EAML恶性潜能的组织学因素包括：①不典型上皮样细胞≥70%；②10个高倍镜视野内核分裂像≥2个，并出现病理性核分裂像；③出现肿瘤性坏死。Zhan等[12]报道了2例肾恶性EAML，并对肾恶性EAML进行了文献复习，认为肾EAML肿瘤的恶性与以下因素有关：最大径≥5 cm、转移、浸润性生长、肿瘤性坏死、不典型上皮样细胞≥50%、病理性核分裂像、脉管侵犯。综上，肿瘤坏死、肿瘤体积大、脉管侵犯是目前比较公认的肾EAML预后不良的因素。我们认为，在对肾EAML肿瘤恶性行为进行判断时，应考虑临床特征、把握病理形态学检查并结合免疫组化染色检查结果综合判定。

综上所述，肾EAML是一种罕见的间叶源性肿瘤，具有恶性潜能，该病缺乏特异性的临床表现，影像学表现与其他肾肿瘤难以鉴别，确诊需要依靠病理形态学检查结合免疫组化染色检查，手术切除为主要治疗方法，术后应严密随访。