从筋治骨理论指导治疗早中期膝痹病的临床研究※

涂 宏涂雪儿涂瑞芳刘 敏邓运明

（1 江西省中医院关节骨科，江西 南昌 330006；2 南昌大学江西医学院卓越班2017级，江西 南昌 330006）

膝关节骨性关节炎 (Kneeosteoarthritis，KOA)又称退行性膝骨关节病、增生性膝骨关节炎等，是一种多发于中老年人的慢性骨关节疾患。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生骨赘形成［1］。KOA的发病机制目前尚未明确，因此对KOA的治疗尚属棘手问题。目前的治疗手段中，有药物治疗、局部治疗以及手术治疗等，如西药内服治疗。由于疼痛是KOA的主要症状，严重影响患者的功能活动和生存质量，所以止痛为最基础的治疗方法。我院自2014年1月—2017年10月主张以从筋治骨、循筋治骨为治疗早中期膝痹病的根本治法。根据中医“肝主筋”理论，治以益气养血、柔肝润筋、通络开痹以改善全身筋的整体状况，对于局部筋病的特点，通过准确定位施用膝关节周围均衡理筋手法，及中药温通止痛贴外敷的方法进行针对性治疗。治疗后指导患者开展膝关节周围筋脉功能的锻炼，以达到巩固疗效、防治结合的目的，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择符合诊断标准的我院2014年1月—2017年10月门诊患者 40例，随机分为治疗组和对照组。2组患者在性别、年龄、病程及症状积分均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《膝关节骨性关节炎诊断标准》(美国风湿学会 2007年制定)的有关标准拟定［2］。（1）近 1个月内反复膝关节疼痛；（2）X线片 (站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和 (或)囊性变、关节缘骨赘形成；（3）关节液（至少 2次）清亮、茹稠，WBC＜2000个/mL； （4） 中老年患者＞40岁； （5） 晨僵时间小于30分钟；（6）活动时有骨摩擦音（感）。上述中符合 1+2条或 1+3+5+6条或1+4+5+6条，即可诊断为膝关节骨性关节炎。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行版）》2002年出版的有关标准拟定［3］。肝肾不足：筋脉瘀滞证：（1）主症：膝关节疼痛；（2）次症：膝关节活动不利，运作牵强，舌质偏暗、苔薄，脉滑或弦。

1.2.3 KOA临床分期标准 采用膝骨性关节炎临床分期方法［4］，结合临床实践，将患者分为早中晚三期。早期：关节炎改变的早期，活动多后有明显的疼痛，休息后减轻。X线观察，改变较少；或只有CT可见软骨轻度损害，或同位素检查，被损关节可见凝聚现象。中期：骨性关节炎的进展期，骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失。X线可见关节间隙变窄，关节周围骨囊性变，有时有游离体出现。晚期：骨关节炎的晚期，骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显。X线示关节间隙变窄，增生严重，关节粗大，甚至造成骨的塌陷。

1.3 纳入标准 （1）符合KOA西医诊断标准；（2）符合早中期KOA诊断标准；（3）符合本病辨证分型肝肾不足、筋脉瘀滞证；（4）对研究有正确认识，具有良好的依从性。

1.4 排除标准 （1）膝关节间隙消失或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者；（2）膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及并发病影响到关节结构者，或伴有牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等患者；（3）合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；（4）不配合、依从性差者；（5）不同意配合临床调查者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 （1）邓氏舒筋蠲痹汤组方：黄芪30 g，当归10 g，白芍20 g，牛膝10 g，五加皮15 g，徐长卿15 g，清风藤 15 g，防己 10 g，络石藤 15 g，苍术 10 g，鸡血藤 20 g，甘草 6 g。水煎服，150 mL，每日 2次；（2）院内制剂温通止痛贴。操作方法：将膝关节用清水洗净，制作完成的中药药贴外敷于膝关节疼痛最剧烈部位，每次1贴，24小时换药1次；（3）膝关节周围均衡理筋手法（拿、揉、推、点、弹、拨）。作用于膝关节周围软组织疼痛及筋结部位，每日1次；（4）连续治疗 4周为一疗程。

1.5.2 对照组 （1）给予双氯芬酸钠缓释片口服（扶他林北京诺华制药有限公司生产，国药准字H10980297治疗。75 mg×10）。每日 1次，75 mg/次；（2） 患者于治疗前将膝关节用清水洗净，将双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林，北京诺华制药有限公司，国药准字H19990291，20 g）涂敷于膝关节疼痛最剧烈部位，每次3 cm，24 h涂药3次；（3） TDP（神灯）治疗器理疗，每次 30 min，每日 1次；（4）连续治疗4周为1疗程。

1.6 观察指标 比较 2组治疗前后 WOMAC［5］各症状、体征评分改变，并进行评价疗效。

1.7 疗效评定标准 （参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》2002年出版） 的有关标准拟定［5］。 （1） 临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少大于或等于95%；（2）显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少大于或等于70%，小于95%；（3）有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少大于或等于 30%，小于 70%；（4）无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少小于30%。

1.8 统计学方法 采用SSPS 13.0统计软件，计量资料以（±s）表示，采用 х2检验，Ridit分析。P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 见表1。

表1 2组总体疗效比较 [例(%)]

2.2 2组症状、体征评分比较 见表2。

表2 2组症状、体征评分评分变化 （±s，分）

表2 2组症状、体征评分评分变化 （±s，分）

注：△P＜0.05，有显著差异

组别 例数 僵直程度治疗组 20 2.48±0.83时间 疼痛治疗前 6.11±1.98功能障碍22.13±2.14治疗后 2.59±1.72△4周后 2.59±1.72 0.88±0.79△ 9.95±2.34△0.88±0.79△ 9.95±2.34△对照组 20 治疗前 6.17±2.18 2.53±0.93 23.36±2.74治疗后 4.47±1.65△ 1.98±0.86△ 13.96±2.87△4 周后 2.56±1.75 1.98±0.86 13.96±2.87组别 例数 时间 WOMAC总分 体征总分治疗组 20 治疗前 28.86±4.32 5.13±1.48治疗后 12.85±2.87△ 2.35±1.14△4周后 12.85±2.87△ 2.35±1.14△对照组 20 治疗前 29.31±4.98 5.19±1.87治疗后 18.55±2.79△ 3.06±1.43△4 周后 18.55±2.79 3.06±1.43

治疗前后，治疗组除疼痛评分外各项症状、体征改善优于对照组。

2.3 药物的不良反应情况 2组在治疗上均未出现严重的药物不良反应，治疗组对中药的依从性好，无不良反应。2组患者均予以定期检查肝肾功能、尿常规、大便常规、心电图显示均未见明显异常。

3 讨论

目前现代医学对KOA并无理想的治疗措施，西药治疗均存在不同程度的毒副作用与不良反应。同时，KOA又有反复发作的特点，患者多难以接受长期西药治疗。临床通过摄片发现膝骨关节退变引起骨赘的产生部位都是在关节应力分布比较集中的区域，如髌骨周围、胫骨平台内外侧、髁间棘处等。同时，这些位置往往也是膝部韧带、半月板、肌腱的附着点，疼痛主要分布区，属于中医“筋”的范畴，而关节的僵硬、屈伸不利正是由于筋的粘连、挛缩引起。针对临床KOA发病率逐渐升高同时又有反复发作的特点，不少学者采用中医的辨证论治方法进行治疗，取得较为公认的疗效。《素问·宣明五气》曰：“肝藏血主筋，脾主肉，肾藏精主骨”，肌肉骨骼的病变与肝脾肾三脏有着密切的联系。正常的步态有赖筋骨得到气血充分濡养，肝藏血主筋，肝血不足，血不养筋则筋脉拘急、关节屈伸不利；肾藏精主骨，肾精亏虚，骨失所养，可致腰膝酸痛；脾主四肢肌肉，脾虚则筋肉失养，脾主运化水湿，脾虚痰湿停滞关节。气虚不足血行不畅而致疲滞；卫阳不固、风寒湿之邪易乘虚而入凝着经筋脉而成“骨痹”“筋痹”早中期膝痹病属筋痹范畴，严重变形骨关节炎属骨痹、筋痹是骨痹发生发展过程中的必经阶段，骨痹是筋痹发展过程的延伸。李佳［6］认为膝骨性关节炎的发病机理是正气不足、肝肾两虚、复感风寒湿邪气，阻滞经脉，虚实夹杂，以虚为本，以痹为表，治疗当以补益肝肾，活血通络为法。伍艳阳［7］认为膝痹发病的病因病机是以肝肾亏虚为本，血脉不利为标，肝肾亏损，元气不足，气为血之母，气虚则无以推动血液运行，血不行则血脉瘀滞，瘀血内生，治以补肾活血法为要。张嘉倩等［8］应用补肾活血方对膝骨性关节炎的治疗，不仅能补肾活血、祛瘀止痛，有效改善患者临床症候，缓解关节肿胀程度、恢复关节正常活动。因此，我们主张以从筋治骨、循筋治骨为治疗早中期膝痹病的根本治法。根据中医“肝主筋”理论，治以益气养血，柔肝润筋，通络开痹以改善全身筋的整体状况，对于局部筋病的特点，通过准确定位施用膝关节周围均衡理筋手法，及中药温通止痛贴外敷的方法进行针对性治疗。治疗后指导患者开展膝关节周围筋功能的锻炼，以期达到巩固疗效、防治结合的目的。通过从筋治骨、循筋治骨治疗思路，以中医综合治疗早中期膝痹病的临床观察研究，发现从筋治骨、循筋治骨治疗思路制定中医综合方案治疗早中期膝痹病的治疗具有明显的疗效，是安全、有效的诊治措施。