医源性异常视网膜对应病例分析

王新梅

黑龙江省新梅视光董事长、黑龙江省总工会医院眼科主任、中华医学会黑龙江省眼视光学组委员、中国残疾人康复协会康复工程与辅助技术专业委员会视障辅助技术学组委员、国际角膜塑形学会亚洲分会（IAOA）会员、黑龙江省视光技术协会副秘书长、黑龙江省近视防控办公室培训部部长、哈尔滨市博士眼视光技术研究中心名誉主任、哈尔滨市博士眼视光技术研究中心学术委员会主席、《中国视光师杂志》副主编。

检查记录者：袁月，黑龙江省新梅视光视光师。

病例一：

姓名：高某 性别：男 年龄：8 日期：18.8.13 检查记录者：袁月

病例二：

姓名：赵某 性别：男 年龄：1 2 日期：1 8.8.1 5 检查记录者： 袁月主诉：发现斜视、视力不佳4余年，一直配三棱镜、训练治疗裸眼视力O D：0.2 0 O S：0.3 2主导眼：左病史（原镜度） O D：+5.5 0/-1.5 0×1 7 5=0.5 O S：+1.5 0/-1.5 0×1 7 9=0.8 双眼B O三棱镜3 3 c m裸眼：+2 5△L/R 2△ 裸眼：+3 0△L/R 2△戴镜：+8△L/R 2△ 戴镜：+1 4△L/R 2△眼球运动 双眼 双眼（-）单眼 单眼（-）5 m 三棱镜√遮盖□M a d o x眼位检查小瞳 O D：+3.5 0/-2.0 0×1 8 0 P D：2 9 m m 0.8 O S：+0.5 0/-1.5 0×1 7 0 P D：3 1 m m 1.2散瞳 O D：+3.5 0/-2.0 0×1 8 0=0.8 P D：2 9 m m 0.8 O S：+0.5 0/-1.5 0×1 7 0=1.0 P D：3 1 m m 1.0屈光度检查矫正视力W o r t h 4点：5图形 A C/A：3.5 B C C：-0.2 5 N R A/P R A：+3.0 0/-3.0 0 F l a p p e r：标准：±2.0 O D：1 2 c p m O S：1 2 c p m O U：8 c p m视功能自觉 裸眼同视机检查Ⅰ级+2 °L/R 1°I N 5°L E F 他觉 裸眼+9 L/R 1°I N 5°斜角 戴镜+1°L/R 2°I N 7.5°L E F 斜角 戴镜+1 4 L/R 2°I N 7.5°Ⅱ级 融合点： 融合范围：+8～ -3 A C/A：3.5Ⅲ级 立体视：有 T i t m u s立体视：4 0 0’特殊检查 三棱镜检查、同视机、生物测量、角膜地形图初步诊断 1.复性远视散光O U； 2.屈光参差O U； 3.部分调节性内斜视O U； 4.异常视网膜对应；5.弱视O D；6.左眼上斜肌麻痹处理意见 1.择期手术； 2.术后双眼视觉康复训练：调节、脱抑制、同时视训练、融像训练；预后术后1月复查、训练3天：验光：O D：+3.5 0/-2.0 0×1 8 0=1.0 O S：+0.5 0/-1.5 0×1 7 0=1.5 B C C：0；N R A/P R A：R：+2.2 5/-4.7 5，L：+2.5 0/-6.5 0；C T+△：+6△3 3 c m裸眼；0△5 m裸眼；0△5 m=3 3 c m戴镜。同视机检查（术后）Ⅰ级 自觉 裸眼-4°L E F 他觉 裸眼 -2°L E F斜角 戴镜-2°L E F 斜角 戴镜 -2°L E FⅡ级 融合点： 融合范围：+2～ -6 A C/A：Ⅲ级 立体视：有 T i t m u s立体视：4 0’病例分析该患者原治疗方案存在问题：1.远视过矫配镜矫正内斜视，散光不足，影响右眼眼轴和视力发育，术后降到小瞳最佳视力最正球镜配镜，训练后视力提高到1.0/1.5；2.该患者术前做过4年弱视、斜视训练，同视机检查：自觉斜视角：+2 L/R 1°I N 5°L E F，他觉斜视角：+9 L/R 1°I N 5°，显示为不和谐（不一致）性异常视网膜；3.该患者配双眼B O三棱镜“治疗斜视”，三棱镜不是用来矫正眼位的，是改善患者复视症状的，该患者为异常视网膜对应，并无复视存在，所以该患者配三棱镜是无意义的。

病历二

3. 中枢方面符合：

a.双眼视野的重叠部分必须足够大，能使注视目标随时落在双眼视野内；b.大脑的中枢必须发育正常，能正确地接受从视觉及其他感觉器官来的信号，并加以综合和分析，自主地通过传出系统发出神经冲动，以调整眼球的位置。

对于不具备双眼单视基本条件的患者，要考虑先通过手术矫正眼位，再通过训练恢复双眼三级视功能。我们判断斜视是否需要手术，主要考虑以下几个方面特征：1.水平斜视角大于20△，垂直斜视大于5△，有旋转斜视存在；2.有抑制、异常视网膜对应等双眼视功能障碍；3.有复视、混淆视、视疲劳等显著症状；这些患者应首先考虑手术，不要因不恰当的训练造成“医源性视功能损害”。

需注意，不是所有的患者都适合做视功能训练，视功能训练也非万能的，不适当的视功能训练反而会给患者造成很多不好的影响，所以应该严格掌握适应症，避免“医源性异常视网膜对应”的出现。❏

病例讨论：

这两个患者都是斜视，没有同时视，经过长期双眼视训练产生异常视网膜对应的病例。在给斜视患者拟定治疗方案的时候，首先应该明确患者是手术还是训练的适应症，适合双眼视训练的患者首先要符合产生双眼单视的基本条件：

1. 知觉方面符合：

a.双眼视觉知觉正常或接近，双眼物像大小差在5%以下；b.双眼视网膜具有正常的对应关系；c. 具有良好的单眼黄斑注视力；d.双眼有共同的视觉方向，双眼眼球各方向运动正常，运动协调一致；e.双眼有一定的融合能力。双眼能将落在视网膜非对应点上的物像，通过感觉性融合和运动性融合调整到黄斑中心凹，即视网膜对应点上。

2. 运动方面符合：

a.双眼在各个运动方向上协调一致，并有一定的运动幅度；b.双眼有协调的同向和异向运动，并有一定的运动范围；c.注视远处时，双眼视线能达到平行；d.注视近处时，双眼能与所用的调节协调地行使辐辏与分开；e.侧方运动时，双眼始终以相同的速度和幅度同时运动。