早期食管基底细胞型鳞癌的内镜下特征*

李 楠 张 玮 吕 瑛

南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科(210008)

背景：食管基底细胞型鳞癌(BSCC)是一类罕见的特殊类型鳞状细胞癌，恶性程度高、预后差，早期根治性切除术可显著改善患者预后。内镜检查和活检是诊断早期食管癌的主要手段，但目前对早期食管BSCC的内镜下特征尚无系统研究。目的：总结早期食管BSCC的内镜下特征。方法：回顾性收集2016年6月—2019年3月在南京大学医学院附属鼓楼医院行内镜黏膜下剥离术、术后病理证实为早期食管BSCC的5例患者，采集其临床、内镜和病理资料进行总结分析。结果：5例早期食管BSCC患者均为男性，平均年龄61岁，病灶多位于胸中段(3/5), 长径多≥3 cm(4/5)，环周均约1/2周，内镜分型均为Ⅱb型。病灶白光内镜下多仅表现为黏膜粗糙；窄带成像常无明显边界和背景颜色改变；放大内镜下上皮乳头内毛细血管襻(IPCL)以B1型为主，密集度不高；碘染色均提示不染或淡染。术后病理提示浸润深度均为T1a期。结论：早期食管BSCC的内镜下表现较隐匿，多仅表现为无明显特异性、黏膜粗糙的平坦型病变，放大内镜下微血管形态呈B1型、密集度不高可能是其特征性表现。

食管基底细胞型鳞癌(basaloid squamous cell carcinoma, BSCC)是一类罕见的特殊类型鳞状细胞癌，肿瘤分化程度低，增殖活性高，具有高度侵袭性、广泛转移性等生物学特性[1-6]，明确诊断主要依靠病理学特征，治疗方法与普通鳞癌类似，预后类似于中低分化鳞癌[7]，患者总生存率(OS)较低。最初，食管BSCC常被误认为腺样囊性癌、腺鳞癌、低分化鳞癌等，1986年由Wain等[8]首次报道后才逐渐为大众所熟知。既往研究报道食管BSCC仅占食管癌的0.068%～4%[3]，近年来，随着对该病认识的深入和诊断方法的提高，其检出率逐渐升高。大量研究表明内镜检查和活检是诊断早期食管癌的主要手段，然而目前尚无研究系统性地描述早期食管BSCC的内镜下特征。本研究回顾性分析5例早期食管BSCC患者的内镜资料并总结其内镜下特征，以期为早期发现食管BSCC、选择合适的治疗方法，进而改善患者预后提供帮助。

对象与方法

一、研究对象

回顾性连续收集2016年6月—2019年3月在南京大学医学院附属鼓楼医院内镜中心发现病变后行内镜黏膜下剥离术(ESD)并经术后病理证实的早期食管BSCC病例。纳入标准：术后病理符合早期食管BSCC，完善碘染色和窄带成像联合放大内镜检查(NBI-ME)，临床和内镜资料完整，性别、年龄不限。排除标准：术后病理提示病变浸润超过黏膜层；资料不完整。

二、方法

采集入选早期食管BSCC患者的临床、内镜和病理资料，内镜资料包括白光内镜、碘染色、NBI-ME图像，总结早期食管BSCC的内镜下特点。

三、相关定义

1.食管癌的病理分类和定义[9]：①早期食管癌：局限于黏膜层的食管浸润性癌，无论有无区域淋巴结转移。②表浅食管癌：局限于黏膜层或黏膜下层的食管浸润性癌，无论有无区域淋巴结转移。

2.早期食管癌内镜分型[9]：根据巴黎分型标准及其更新版，将表浅食管癌和癌前病变分为0-Ⅰ(隆起型)、0-Ⅱ(平坦型)和0-Ⅲ(凹陷型)三型，其中0-Ⅱ型又分为0-Ⅱa(浅表隆起型)、0-Ⅱb(浅表平坦型)和0-Ⅱc(浅表凹陷型)三个亚型。

3.NBI-ME下黏膜微细结构分型[10]：上皮乳头内毛细血管襻(intrapapillary capillary loop, IPCL)是黏膜表面微血管的基本单位。根据日本食管学会(JES)表浅食管鳞癌浸润深度的放大内镜分类标准，IPCL分为A、B两型，其中B型又分为B1、B2、B3三个亚型。A型：微血管形态无或仅有轻微改变，为非癌病变；B型：微血管形态明显不规则，为癌性病变；B1型：环状血管；B2型：非环状血管；B3型：高度扩张的绿色血管。无血管区域(avascular area, AVA)指B型血管围绕的无血管区域，可分为三型：AVA-s，直径≤0.5 mm；AVA-m，直径0.5～3 mm；AVA-l，直径≥3 mm。

4.食管鳞癌内镜治疗适应证[9]：①绝对适应证：a.病变局限于上皮层(M1)或黏膜固有层(M2)的T1a期食管鳞癌，未发现淋巴结转移的临床证据；b.癌前病变。②相对适应证：a.病变浸润黏膜肌层(M3)或黏膜下浅层(T1b-SM1，黏膜下浸润深度<200 μm)，未发现淋巴结转移的临床证据；b.范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变、同时有手术禁忌证者，应向患者充分告知术后狭窄等风险。③超适应证：黏膜下浸润深度超过200 μm，内镜下难以根治，常需追加后续治疗。

5.局部复发：手术6个月后在原切除部位及其周围1 cm内的黏膜发现肿瘤病灶。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料

共5例早期食管BSCC病例纳入分析，均为男性，年龄(61.00±7.25)岁。4例患者存在胸骨后不适(疼痛、烧灼感等)或上腹部不适(隐痛、饱胀感等)等明显临床症状，1例患者无明显临床症状，由体检发现病变。2例患者有食管、胃肿瘤史。入选患者基本临床、内镜和病理资料见表1、表2。

二、内镜下特征分析

对本组5例患者内镜资料的分析显示，胸中段为早期食管BSCC的好发部位(3/5)，病灶长径多≥3 cm(4/5)，环周均约1/2周。白光内镜下病灶颜色多无明显改变(4/5)，多仅表现为黏膜粗糙(4/5)，而无其他明显特异性改变，内镜分型均为Ⅱb型(5/5；图1)。NBI-ME下病灶常无明显边界和背景颜色改变(4/5；图2)，IPCL以B1型为主(4/5；图3)，密集度不高，B2型血管少见(1/5)，多不伴AVA改变(4/5)。碘染色均提示不染或淡染。

表1 5例早期食管BSCC患者基本临床、内镜和病理资料

LGIN：低级别上皮内瘤变；HGIN：高级别上皮内瘤变

表2 5例早期食管BSCC患者基本临床、内镜和病理资料统计

SCC：鳞癌；LGIN：低级别上皮内瘤变

三、治疗和随访

5例患者均接受ESD治疗(图4)。3例患者术后无复发；1例术后随访未满6个月，不能确定是否复发；1例因胆管癌肝转移死亡(表1、表2)。

讨 论

鳞癌是食管癌最主要的病理类型[11]，BSCC是一种特殊的变异型鳞癌，发生率极低，易与低分化鳞癌相混淆。BSCC侵袭力强、进展快、预后差，一经发现即应给予积极治疗。大部分食管BSCC患者因出现明显临床症状而就诊，据报道，约55%～80%的食管BSCC患者就诊时已存在局部淋巴结转移，20%～70%在治疗过程中发生远处转移[12]。有研究[13]对142例食管BSCC患者进行回顾性分析，结果显示其中位OS为32个月，1、3、5年OS分别为81.4%、46.8%和31.0%，TNM Ⅰ、Ⅱ期患者的5年OS显著长于TNM Ⅲ/Ⅳ期患者(60.3%、36.1%对10.9%,P=0.001)。一项研究[1]纳入17例食管BSCC和133例典型食管鳞癌患者，所有患者均行根治性切除术(无远处转移，无残余病灶)，分析显示两组OS无明显差异。因此，早期发现并尽早行根治性手术对食管BSCC患者有显著的预后改善作用。

图1 白光内镜下食管距门齿26～29 cm处黏膜粗糙，无明显颜色改变，无糜烂和隆起型病灶

图2 NBI下未见明显边界和背景颜色改变

图3 放大内镜下IPCL以B1型为主

内镜检查和活检是诊断早期食管癌的主要手段，近年来，随着内镜超声、NBI-ME等新兴技术的发展，早期食管癌的检出率大大提升。肿瘤淋巴结转移率与其浸润深度有关，黏膜下浸润深度超过200 μm的病变发生淋巴结转移的比例增高，内镜下难以根治，病变局限于上皮层或黏膜固有层的T1a期食管鳞癌且无淋巴结转移证据则是行内镜治疗的绝对适应证。因此，预测食管鳞癌的浸润深度对于判断患者是否可接受内镜治疗至关重要。NBI-ME对于早期食管癌浸润深度的预测具有重要意义[14]。Oyama等[10]纳入211例表浅食管鳞癌患者的前瞻性研究验证了NBI-ME下微血管模式与肿瘤浸润深度之间存在密切联系，JES放大内镜分类B型微血管形态预测肿瘤浸润深度的准确性达到90.5%。然而，迄今仅有2例病例报道详细描述了表浅/早期食管BSCC包括NBI-ME下表现在内的内镜下特征性表现[15-16]，尚无研究系统描述其内镜下特征。

图4 ESD切除病灶和手术标本

2014年Kai等[15]首次以个案报道形式详细描述了表浅食管BSCC的NBI-ME下表现，该例患者为胸中段直径5 mm、黏膜发红的上皮下肿瘤样轻微隆起型病变，NBI下表现为边界清晰的茶色病变，放大观察提示B1或B2型微血管，未见明显AVA，ESD术后病理提示病灶浸润至黏膜下320 μm。2019年Di等[16]的个案报道描述了迄今发现的最早期食管BSCC，病变位于胸中段，白光内镜下见黏膜粗糙并覆白斑的平坦型病变，NBI下表现为边界模糊的茶色改变，放大观察显示伴小AVA的B1型微血管，ESD术后病理提示病变局限于黏膜固有层。尽管上述2例个案详细描述了表浅/早期食管BSCC的内镜下表现，但均未系统总结其内镜下特征。因此，本研究收集5例经术后病理证实的早期食管BSCC病例的内镜资料，旨在系统描述并总结早期食管BSCC的内镜下特征，以期为早期发现食管BSCC提供线索。本研究涉及的BSCC病灶多缺乏特异性改变，仅表现为黏膜粗糙的Ⅱb型病变，NBI下无明显边界和背景颜色改变，病灶较隐匿，与Di等[16]病例报道中的相应描述(黏膜粗糙、NBI下无明显边界)基本一致，不同的是本研究中的BSCC病灶并未在NBI下表现出明显茶色改变。本组BSCC病灶放大内镜下IPCL多为B1型，亦与既往病例报道类似。研究结果验证了Oyama 等[10]得出的IPCL模式与肿瘤浸润深度密切相关的结论。因此，胃镜检查时应高度怀疑无明显特异性改变的黏膜粗糙性病灶，这可能有助于提高早期食管BSCC的检出率，并实现对初期病灶的内镜下根治性切除。

综上所述，食管BSCC进展快、预后差，了解早期食管BSCC的内镜下特征，可提高其早期检出率，减少漏诊、误诊，并及时采取适当治疗措施，从而改善患者预后。早期食管BSCC的内镜下表现较隐匿，无明显特异性，黏膜粗糙的平坦型病变、NBI下无明显边界和背景颜色改变、放大观察微血管形态呈B1型、密集度不高可能是其特征性表现。本研究的不足之处在于回顾性研究可能存在选择偏倚，且因早期食管BSCC临床罕见而导致纳入病例数较少，后期拟继续扩大样本量，进一步完善相关内镜资料，对本研究结论进行验证，从而为食管BSCC的早期发现、早期诊断和内镜治疗提供更充分的依据。