全身多处淋巴结肿大Castleman病1例

付明燕 孙建荣 李 硕 纪 洪 初文慧 于文征

1 滨州医学院附属医院血液内科 滨州 256003；2 滨州医学院附属医院病理科

Castleman病(CD)是一种以淋巴组织增生为主的疾病，其发病机理涉及免疫学、病毒学、基因突变学等多个学科。临床症状不典型，多表现为发热，乏力，胸、腹水等，无特异性实验室检查指标，目前的诊断多依赖于组织病理。该病多见于中年女性，可发生于各个年龄阶段。按受累淋巴结范围分为单中心型(UCD)、多中心型(MCD)；根据组织病理类型可分为：透明血管型(HV)、浆细胞型(PT)及混合型(二者均有)，临床上以透明血管型最多见；根据是否感染HHV-8，又将HHV-8阴性的MCD称为特发性MCD(iMCD)。该病发病率低，在国内也多以个案报道形式出现。

1 病例资料

患者，女性，73岁，因“全身多处淋巴结肿大2月，双下肢水肿1月”于2017年11月27日入住某院血液科。患者约2月前发现颈部、腋窝及腹股沟多个肿块，直径最大者约2.0×2.0 cm，质韧，活动度尚可，呈进行性增长。门诊行颈部肿物切除术，术后病理提示：右侧颈部淋巴结形态符合CD，透明血管型(图1)。免疫组化提示：CD3(+)，CD20(+)、CD138(-)、CD10(+)，CyclinD1(-)，CD21(+)，Bcl2(-)，Ki67指数升高，未诊治。1月后，出现腹部、会阴部、双下肢水肿，进行性加重，伴腹胀，无发热、盗汗、心慌、胸闷等伴随症状。入院查体：双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟均可触及多个肿大淋巴结，直径最大者可达2.5×2.0 cm，质韧，活动度尚可，部分黏连，无触痛。腹软，可触及肿大脾脏，肋下约2 cm。腹部、会阴部、双下肢呈重度非凹陷性水肿，余查体未见异常。既往有高血压、甲状腺结节病史。化验检查：血常规：白细胞 10.52×109/L，红细胞3.5×1012/L，血小板91×109/L，血红蛋白97 g/L；ESR：120 mm/L；CRP：59.7 mg/L；生化：白蛋白34.6 g/L，LDH：328.6 U/L；HIV-；HHV8-；EB+。彩超提示：颈部、腋窝、腹股沟、腹膜后及腹腔可见多发肿大淋巴结，脾大(图2、3)。胸部CT提示：双侧胸腔积液、纵膈及右侧肺门部多发淋巴结肿大。超声心动图未见异常。考虑诊断为特发性多中心性Castleman病(iMCD)，透明血管型。

该患者自2017年11月30日开始行COP(环磷酰胺 0.4 g d1、d8，长春新碱2 mg d1，d8，地塞米松 10 mg d1～6后逐渐减量)方案治疗，1周期化疗结束后，患者水肿症状减轻，复查血常规提示血红蛋白升高，血沉降低。继续给予2周期COP方案化疗后，白蛋白及血红蛋白升至正常。复查胸部CT，提示胸腔积液消失，肺门淋巴结较前减小，淋巴结数目减少。对MCD的治疗，上述以淋巴瘤为基础的化疗方案—COP、CHOP等仍是主要手段，且临床有效率达90%左右，但后期普遍易复发[6]。新型靶向治疗药物，如抗CD20抗体—利妥昔单抗对HIV阳性的MCD患者疗效较好，有学者分析了单用该药治疗(375 mg/m2)4周期后的78名HIV阳性MCD患者，部分缓解率可达60%，2年总体生存率达95%以上[2]。此外还有针对IL-6受体拮抗剂—Tocilizumab，经该药治疗1年后，总体缓解率可达100%[3]。该患者经化疗后，较入院时水肿症状明显减轻，目前仍在接受化疗中，后期将根据病情需要决定是否使用靶向治疗药物。

图1 颈部淋巴结活检病理HE染色(×40倍)

图2 腹膜后肿块彩超：腹腔内探及多个低回声，较大者4.1cm×3.1cm×3.4cm，边界清，内回声不均匀。考虑腹腔内肿大淋巴结可能

图3 脾脏彩超：肋间厚约9.6cm，较大长径约15.2cm，实质回声均匀，脾静脉内径约1.3cm。脾脏肿大

2 讨论

CD是一种罕见的淋巴组织增生性疾病，它的发生与多种细胞因子的释放紊乱有密切关系，其中发挥最主要作用的是IL-6，其在CD患者血清及受累淋巴结中均有较高水平的表达[4，5]，且目前针对IL-6及IL-6受体的靶向药物对CD治疗有效也间接证明了，IL-6在CD 发病中的重要地位[1，3]。此外，它与CD患者的临床表现也有着密切相关性。在治疗方面，目前尚无统一标准。新型靶向药物单药治疗与联合传统方案之间的疗效差异性尚不明确，但可以肯定的是它们可以延缓疾病进展，改善患者的临床症状[6]。在本案例中，该患者入院时即有全身多处淋巴结肿大，伴淋巴系统回流障碍所致重度水肿，但仅经2周期小剂量COP方案治疗后，水肿症状减轻，浅表及深部淋巴结缩小。对传统化疗的敏感性较高，也印证了目前的研究结论。该患者仍在继续化疗中，如后期出现病情反复，会考虑加用靶向药物。新型药物在国内使用率较低，临床数据较少，对新型药物的治疗效果评估就相对欠缺。综上，CD的治疗还需人们不断地探索，新型靶向药物的推广及应用仍需要业界人士共同努力。