抗病毒与免疫调节治疗H7N9禽流感研究进展

林本夫

（广东省广州市花都区动物卫生监督所，广东广州 510800）

1 前言

H7N9禽流感是一种新发传染病，2013年3月我国首次发现3例H7N9病例，2013年11月国家卫生计生委宣布将H7N9纳入法定乙类传染病进行管理。目前，做好此病防控工作对稳定社会、健康养禽有着现实的重要意义。

2 流行及传播

流行病学研究证明，大部分患者有禽类直接或间接接触史，活禽交易市场可能扩大了病毒的传播。H7N9可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而感染，或通过接触病毒污染的环境传播至人。曾有利用从人体分离得到的H7N9病毒感染雪貂，通过飞沫导致该病在雪貂中传播，提示病毒可能具备在哺乳动物之间发生飞沫传播的能力；仍有少部分患者无明确禽类接触史，应有其他传播途径导致感染可能。

3 抗病毒与免疫调节治疗H7N9禽流感研究进展

3.1 抗病毒治疗

汇总相关临床治疗相关的研究资料，比较高效可拿来借鉴的抗病毒药物有：磷酸奥司他韦、扎那米韦等等。磷酸奥司他韦为最佳，适用于口服治疗。作为高效、高作用性的神经氨酸酶抑制剂，口服后经肠胃消化酶作用形成奥司他韦羧酸，有较强的抗病毒效果。有试验取证，用奥司他韦治疗H7N9治疗组与常规治疗组比较，使用奥司他韦治疗能明显缩短病者持续高热的时间。而且，经有限病例临床的试验观察，早期恰到好处的选择用此药，能大大降低此病的高致死率。

目前，关于磷酸奥司他韦的用药选择，多数根据病情的个体症状做出尝试。如：有患者持续高热，症状持续恶化，持续有病毒复制。可以考虑在1周用药的基础上，延伸用5d。

此外，部分选用硫酸奥司他治疗个例中，有持续用药仍然死亡的情况。也与服用硫酸奥司他韦产生耐药性，导致病毒持续复制可能相关。但是，这种情况还有待进一步取证。这些用药的选证中，多数用于成年而针对幼年的病例取证较少。同时，作为一种神经抑制剂，长时间服用（超过3d）是否会造成严重的神经精神症状同样有待考究。此外，感染H7N9的情况下，伴发的腹泻、肠胃紊乱等等，是否会影响到硫酸奥司他韦的吸收和转化，同样需进一步探究。

比较硫酸奥司他韦，扎那米韦适用于吸入型治疗。尤其在体外实验，以及抗病毒感染动物模型用药中，均表现出较高的活性。特别是用于小部分患季节性流感病例的治疗，显示较好的耐受性。但是，疗效还待更进一步取证。上述的试验尝试，适用于初期的治疗，后期病情加重如何吸入以及标准的控制还需着重得到解决。尝试用静脉注射的方法，尤其用于某些硫酸奥司他韦变异株的治疗，同样表现出好的耐受性。今后可逐渐作为口服用药，逐渐替代硫酸奥司他韦。

3.2 免疫调节治疗

肾上腺糖皮质激素，因为高抗炎、抗纤维化作用，而频繁作为免疫调节剂用于治疗流感造成的肺炎及急性呼吸窘迫综合征。但是，没有临床试验比较疗效如何。研究资料显示，使用肾上腺糖皮质激素治疗H7N9病例，有可能会出现抗病毒药物的耐药性，应该值得我们关注。

此外，以往H7N9病例中，时常伴发低血压和感染性休克。而糖皮质激素显然用于感染性休克的治疗显然是无效的。但是，有学者尝试在感染性休克病例中，给予小剂量的氢化可的松治疗，能大大降低由此而造成的致死率。为此，可考虑配合用肾上腺皮质激素治疗，能有效缓解由此而造成的持续性感染性休克。

除肾上腺糖皮质激素，其他的免疫调节剂比如：生长激素、抗TNF2等等，都未经临床试验可用于H7N9感染病例的治疗。同时，没有建立对应的比较试验。这样在疗效不明确的情况下，不建议用免疫调节药物治疗H7N9病毒感染。

4 总结体会

在H7N9病例的抗病毒治疗中，磷酸奥司他韦仍然是治疗的首选药。尤其对早期感染病例，能大大降低此病造成的高致死率。具体用药疗程的选择，可根据病情的个体化症状尝试。比如：有患者持续高热，症状持续恶化，持续有病毒复制。可以考虑在1周用药的基础上，延伸用5d。

在免疫调节治疗H7N9禽流感中，肾上腺糖皮质激素是被证实比较有效果的康复类药物。其他免疫调节剂，因为没有建立对应的比较试验，在疗效不明确的情况下，不建议用于治疗H7N9病毒感染。此外，H7N9病例中，有出现感染性休克病例的，可尝试给予小剂量的氢化可的松治疗，能大大降低由此而造成的致死率。