剖宫产瘢痕憩室治疗方法的研究进展

王倩倩，王巧丽

(菏泽医学专科学校，山东菏泽274000)

随着我国二胎政策的全面开放，高龄产妇越来越多，剖宫产手术指征大大放宽，无指征的剖宫产逐年增加，使得剖宫产率不断提高，与此同时，剖宫产术后的长远并发症也日益突出，已经成为重要的临床问题[1]。剖宫产瘢痕憩室又称瘢痕缺损，是子宫下段剖宫产术后伤口愈合不良所致的远期并发症之一。研究表明，64.5%的剖宫产患者在术后2～3月内出现瘢痕憩室，可引起异常子宫出血[2]。此外，剖宫产瘢痕憩室者怀孕或分娩会增加子宫破裂的风险，危及母亲和胎儿的生命[3]。因此，剖宫产术后一旦出现瘢痕憩室，需要及时采取措施对症处理。目前，针对剖宫产瘢痕憩室尚没有统一的治疗指南，常用的治疗方法有药物治疗和手术治疗。本文对近年来剖宫产瘢痕憩室所用的治疗方法进行综述，旨在为剖宫产瘢痕憩室的治疗提供依据。

1 药物治疗

是以雌孕激素联合为根本的保守治疗，如口服避孕药[4]。避孕药通过抑制卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)的分泌，使内源性雌激素水平处于早期卵泡期状态，抑制子宫内膜增生，使异位在切口处的子宫内膜萎缩和吸收，减少与憩室相关的出血。这种方法的优点是无痛、无创，治疗费用显著下降，并且患者月经恢复正常的时间也缩短，效果显著，特别适用于身体情况欠佳、不能耐受手术的患者。然而，由于瘢痕憩室处内膜生长异常仅是异常子宫出血的原因之一，所以口服避孕药治疗只对部分患者有效，且Florio等[5]发现口服避孕药治疗的一些患者的症状并没有改善。此外，虽然口服避孕药可以改善微循环，但停止用药后异常子宫出血可能会再次出现。因此，口服避孕药的持续治疗和一些常见的不良反应，大大限制了其临床应用。此外，还有研究表明，大多数接受口服避孕药治疗的患者，症状只是暂时缓解，由于憩室持续存在，憩室妊娠的风险将持续存在。最终，半数以上的憩室患者仍将采用手术进行进一步修复。

2 手术治疗

憩室的形成主要是解剖的改变，手术治疗通过切除憩室内异常的黏膜组织，最大程度地恢复正常子宫解剖结构，才能从本质上消除症状。手术方式又分为开腹手术和微创手术。

2.1 开腹手术 对患者创伤比较大，术中出血多，术后恢复时间长，一般已不采用。

2.2 微创手术 随着医疗技术的不断发展进步，微创手术在妇科临床工作中得以广泛应用，且倍受广大女性的青睐。微创手术不仅可以减少对患者的创伤，还可以促进术后康复，改善生活质量。针对瘢痕憩室常用的微创手术方式包括宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合及经阴道手术。

2.2.1 宫腔镜手术 是在宫腔镜下切平憩室周围的子宫肌层组织， 并电凝破坏憩室内膜和扩张血管，阻断黏液的过多分泌和内积血的形成，达到治疗的效果。Meta分析指出，宫腔镜治疗瘢痕憩室后，异常子宫出血症状改善率59%～100%，总妊娠率77%～100%[6]。但这种方法并不能加强子宫壁，也不会降低妊娠后破裂的潜在风险[7]。而且API等[8]也指出，虽然宫腔镜电切可以纠正瘢痕缺损，却不能修复瘢痕，更甚者可使瘢痕处肌层变得更加菲薄，一旦再次妊娠，子宫发生破裂的风险将大大提高。所以，该术式比较适用于有异常子宫出血症状但无生育要求者。此外，由于憩室肌层较薄，宫腔镜治疗时有膀胱损伤和子宫穿孔的危险，因此特别适用于残余肌层厚度≥3 mm的憩室患者，手术创伤小、术后恢复快[9]。当残余肌层厚度<2 mm时，不宜行宫腔镜手术[10]。更为重要的是，这种治疗方法要求术者对宫腔镜器械能进行良好的控制，限制了其在基层医院的广泛应用。

2.2.2 腹腔镜手术 腹腔镜手术视野范围广，能够清晰直观全面地探查盆腹腔情况，同时可对盆腔粘连进行松解[11]，恢复正常解剖结构。腹腔镜监视下充分暴露并下推膀胱，减少膀胱损伤的风险，在直视下能够准确切除并修复憩室。与宫腔镜手术相比，腹腔镜手术能够修复并增加剖宫产瘢痕处肌层厚度，理论上可以降低再次妊娠时子宫破裂的风险，但目前尚缺乏高级别的循证医学证据来支持这一观点。该术式适用于残余肌层厚度<3 mm且有生育要求、或憩室深度超出正常前壁肌层50%的女性[12]，对有盆腔粘连、盆腔肿瘤者更具优势。Zhang等[13]回顾性研究发现，瘢痕憩室患者行腹腔镜治疗后，其中86%月经期延长症状明显改善，且术后复查阴道超声显示前壁肌层缺损消失。国外Meta分析结果表明，腹腔镜手术改善瘢痕憩室异常子宫出血总体有效率和术后总妊娠率达86%[6]。

2.2.3 宫腹腔镜联合手术 宫腔镜无法从根本上修复憩室，远期治疗效果较差，而腹腔镜下不能用探针进行指引，对憩室的定位比较差，所以在临床工作中通常采用宫腹腔镜联合手术。利用宫腔镜的光源作为指示，因憩室处肌层较周围肌层薄，光源更容易穿透，所以可清楚看到瘢痕憩室的位置及范围，为憩室能够准确切除及修补打下基础。在腹腔镜下下推膀胱，充分暴露憩室，可将医源性损伤膀胱的风险降到最低，同时还可以检查腹盆腔的情况，发现和治疗慢性盆腔炎[14]。腹腔镜手术切除修复憩室后，再用宫腔镜进行探查，仔细观察子宫下段瘢痕处憩室是否消失。宫腔镜的这一检查可验证手术修复情况，并可减少并发症的发生[15]。Nirgianakis等[16]回顾性调查了21例行宫腹腔镜联合治疗瘢痕憩室者，术后20例均修复良好，1例复发。宫腹腔镜联合手术创伤小，可降低患者术中出血量、防止手术并发症、缩短住院时间，术后患者恢复也比较快。徐荷洋等[17]建议，药物治疗无效时可行宫腹腔镜联合手术，这种联合方法更有效、更安全，因为它能更好地显示憩室，进而有助于提高定位的精准度[12]。显然，两种技术联合应用的治疗效果要远远优于其中一种技术。但令人遗憾的是，宫腹腔镜联合手术治疗费用比较昂贵，且需要更多的手术时间，手术医生也必须熟练掌握腹腔镜和宫腔镜的操作，而基层医院医疗资源和技术一般比较匮乏，往往很难普及这种手术方式。

2.2.4 经阴道手术 经阴道手术即利用人体自然通道，在切除瘢痕缺损的同时对切口边缘进行修整，该手术方式不仅可以保留患者生育功能，还可以避免各种仪器在术中对患者腹部造成的不适[18]，特别适用于瘢痕位置较低或心肺功能差不能耐受腹腔镜手术的患者[19]。研究显示，阴道手术治疗对阴道出血的改善率高达89%～93%[13]。Zhou等[20]随访发现，经阴道憩室修补术后，80.3%的患者经期明显缩短。由此可见，这种方式在治疗、修复憩室方面是可行和有效的，且对设备要求较低，住院费用也较低，不存在绝对禁忌证，可在基层医院进行广泛推行。该手术方法的局限性在于术野暴露较困难，在手术的过程中有损伤膀胱的可能，要求术者必须熟练掌握阴式操作技巧。此外，在对瘢痕憩室的定位上，该术式没有任何器械可以辅助，完全依靠术者坚实的理论解剖基础和丰富的临床经验。

综上所述，剖宫产瘢痕憩室有不同的治疗方法，每种治疗方法都有不同的禁忌证和最佳适应证。为此，医生应根据患者具体病情、经济状况、有无再生育要求以及医院条件等综合判断，选择和制定个体化治疗方案。