俯卧位经皮肾镜肾结石碎石术中移除腰垫对手术效果的影响

郭征，骆雨，严春晖，刘锋，张炜，朱亮，周帆，姬西宁

(解放军中部战区总医院汉口院区，武汉430010)

经皮肾镜碎石(PCNL)术是肾结石的主要微创治疗方法，具有创伤小、恢复快的优势[1]。传统俯卧位PCNL术中，需常规放置腰垫[2]，可以相对固定肾脏，提高穿刺和经皮肾通道建立的成功率；但在通道建立后，碎石治疗开始时肾脏活动度的减小却可能是影响后续手术步骤的不利因素。为此，我们观察了俯卧位下腰垫对PCNL术中患者肾脏活动度的影响，并尝试在PCNL术碎石过程中移除腰垫，分析其对手术效果的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2013年12月在我科行PCNL术的肾结石患者830例，男419例、女411例，年龄(45±18)岁，结石直径(3.7±2.0)cm。术前均行B超、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)检查，部分复杂性结石同时行泌尿系CT检查确诊，均符合肾结石诊断标准。纳入标准：①完全性和不完全性鹿角结石；②直径≥2 cm 的肾结石；③有症状的肾盏结石；④体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。排除标准：①因积水伴感染先行肾穿刺造瘘者；②单纯肾盂输尿管连接部结石和输尿管上段结石者；③未纠正的全身出血性疾病；严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者；未控制的糖尿病和高血压者；服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药1～2 周，复查凝血功能正常才可以进行手术。按PCNL术中进行碎石操作时是否保留腰垫，分为保留腰垫组402例、移除腰垫组428例。其中保留腰垫组为2010年1月～2011月12月收治患者，移除腰垫组为2012年1月～2013年12月收治患者。两组性别、年龄、结石平均直径差异无统计学意义。

1.2 仪器设备 F8/9.8 Wolf输尿管硬镜，上海瑞科恩钬激光碎石器，COOK公司18 G肾穿刺针及经皮肾穿刺筋膜扩张器套件，Boston公司生产F3.5斑马导丝，TOSHIBA (SSA-240A)黑白B超。腰垫为目前手术室常用的海绵材质窄垫，规格：32 cm×16 cm×6 cm。

1.3 PCNL方法 两组均由同一医师完成手术。采用硬膜外阻滞麻醉，先于截石位下患侧输尿管留置F6输尿管支架管。改俯卧位，B超定位、“人工肾积水”配合下穿刺目标肾盏。斑马导丝引导下筋膜扩张器逐级扩张直至F16～20，留置Peel-away鞘完成通道建立。钬激光碎石机和(或)气压弹道碎石机处理结石。保留腰垫组在经皮肾通道建立、碎石、取石过程至手术结束始终保留腰垫。移除腰垫组在经皮肾通道建立时使用腰垫，通道建立后碎石开始时即移除腰垫。所有患者术后5～7 d常规复查KUB，无需再次手术者即拔除肾造瘘管；如需再次手术者则于术后12～15 d行Ⅱ期PCNL术，术中视情况建立双或多通道(F16～18)。双J管一般在术后2～3周拔除。

1.4 评价指标

1.4.1 肾脏活动度 从移除腰垫组患者中随机选取60例，于手术开始前测定无腰垫和有腰垫情况下的肾脏活动度。术前俯卧位B超定位下，选择B超纵向扇形切面上结石影像最显著点作为定位点，分别于无腰垫和有腰垫情况下，测量最大吸气和呼气状态下定位点的移动度作为肾脏活动度。测定值以3次测量结果的平均值为准。

1.4.2 术后结石清除率 术后复查KUB和泌尿系B超，对术后残留结石最大长径>0.5 cm或结石长径0.3～0.5 cm但多于3个者统计为残余结石[3]。根据Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期PCNL术后复查无残余结石的患者例数，分别计算结石清除率(即无结石残余例数与该组总例数之比)。

1.4.3 手术并发症 ①术中大出血：术中或术后24 h内复查血常规，以Hb下降>60 g/L为大出血[4]。②术后迟发性出血：过程中无明显出血，术后3 d以上出现的再出血。③术后持续性发热：连续发热3 d及以上、最高体温≥38.5 ℃。④术后感染性休克：临床出现休克表现，或原有高血压者血压较基础水平降低20%～30%，脉压差减小。记录并比较两组各并发症的发生率。

2 结果

2.1 有无腰垫时肾脏活动度比较 移除腰垫组测量肾脏活动度的60例患者中，有腰垫、无腰垫时的肾脏活动度分别为(37.7±11.8)、(42.1±11.9)mm，有腰垫时的肾脏活动度较无腰垫时低(P=0.043)。

2.2 两组术后结石清除率比较 保留腰垫组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结石清除率分别为84.33%(339/402)、94.53%(380/402)、97.76%(393/402)，移除腰垫组分别为89.02%(381/428)、96.03%(411/428)、97.43%(417/428)，移除腰垫组Ⅰ期结石清除率高于保留腰垫组(P=0.046)。

2.3 两组手术并发症比较 保留腰垫组发生术中大出血9例(2.24%)、术后迟发性出血5例(1.24%)、术后持续性发热4例(1%)、术后感染性休克4例(1%)，移除腰垫组分别为2例(0.47%)、4例(0.93%)、5例(1.17%)、6例(1.4%)，移除腰垫组术中大出血发生率低于保留腰垫组(P=0.033)。两组术后迟发性出血、持续性发热及感染性休克并发症发生率差异无统计学意义。

3 讨论

PCNL术多需要患者采用俯卧位，受呼吸、体位的影响，肾脏及目标盏会在一定范围内上下移动，对术中B超定位和穿刺目标盏带来一定的影响。有研究表明，垫腹俯卧位肾脏上下移动度最小[5]，因此，PCNL术中患者改俯卧位后常规需在腹部垫腰垫，以减小肾脏的移动度，还可以缩短肾脏与皮肤的距离，利于经皮肾通道的建立，提高穿刺、扩张的成功率[6]。本研究发现，在有腰垫情况下的肾脏活动度较无腰垫时低，提示加用腰垫后的肾脏活动度受到显著限制，表明在俯卧位PCNL术时使用腰垫确实可以起到限制肾脏活动度的作用，从而有利于经皮肾通道的建立，提高穿刺、扩张的成功率。

在PCNL术中，结石清除率和出血是医师关注的两个重要问题[7]。我们在手术操作实践中发现，虽然腰垫对肾脏活动度的限制有利于经皮肾通道的建立，但碎石治疗开始后，肾脏活动度的减小却可能是后续手术步骤的不利因素，因腰垫所致的肾脏活动度减小、顺应性差可能是影响碎石过程中结石清除率和出血的因素之一。在PCNL碎石完成后我们需要检查肾脏各盏并尽可能的清理碎石，减少结石残留，而无论是输尿管镜还是肾镜均为硬质镜体，在检查各组肾盏的过程中不可避免会因为摆动镜体而产生撬杠作用，对肾脏造成损伤而加重出血。肾脏活动度减小，肾脏顺应性降低，为减轻撬杠作用的损伤，在碎石清石过程中术者势必会相应减小镜体的摆动幅度，导致遗漏某些角度偏大的肾盏，也就可能影响到碎石清石的效率 。

基于此，我们在PCNL术碎石过程开始后，开创性地移除腰垫，以观察其对手术疗效的影响。本研究结果显示，移除腰垫组Ⅰ期结石清除率高于保留腰垫组，考虑移除腰垫后，肾脏活动度增大，肾脏顺应性较保留腰垫组增加，术者可在不增加损伤的情况下加大输尿管镜的摆动幅度，有利于减少探查的死角，提高碎石清石效率；我们也考虑，移除腰垫还明显增加了俯卧位患者术中的舒适性和对手术的耐受性，避免少数患者因不能耐受腹部受压而被迫中止手术，对提高Ⅰ期结石清除率起到一定的帮助作用。

肾脏活动度增大，除了可以提高结石清除率，还相应地减少了PCNL碎石过程中大出血的概率。肾脏被腰垫固定活动度减小，硬质的输尿管镜在碎石清石的过程中不可避免地会因为镜体的摆动对肾脏形成压力，摆动角度越大，撬杠性损伤也越大，出血的概率越高。相反，肾脏活动增大，顺应性增加，撬杠性损伤也减小，进而降低了术中大出血的概率。本研究发现，移除腰垫组术中大出血发生率较保留腰垫组降低，由2.23%下降到 0.47%，提示移除腰垫恢复了肾脏的活动度，提高了肾脏对镜体摆动操作的顺应性，为术中寻石、碎石、取石提供了便利，减少或避免了术中为寻找结石过度摆动镜体、通过肾盏颈部造成的血管撕裂等导致的大出血[8～11]。我们认为，术中大出血发生率降低与碎石过程中移除腰垫后恢复肾脏活动度有关，从而提高输尿管镜操作与肾穿刺通道活动的顺应性，减轻碎石过程中对肾组织的撬杠性损伤。

综上所述，俯卧位下使用腰垫对PCNL术中的肾脏活动度确有限制作用；在PCNL术碎石过程中移除腰垫有利于提高Ⅰ期结石清除率、降低术中出血发生率。本研究所采用的俯卧位PCNL术碎石开始后移除腰垫的做法在国内外未见相关报道，是手术细节上的创新，且该手术技巧简单、方便，有一定推广价值。但该手术技法的创新在全国范围内尚无统一的认识和意见，尚需进一步临床验证。