急性Stanford A 型主动脉夹层手术中迷走左椎动脉的处理

熊锐 王志维 胡小平 吴红兵 胡知朋

武汉大学人民医院心血管外科（武汉430060）

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经内膜破口进入中膜顺行或逆行剥离主动脉管壁，形成真假腔，一旦破裂几乎无生还的可能。其中以急性Stanford A 型主动脉夹层（AAD）最为凶险，未经治疗的AAD 患者，死亡率以每小时1%～2%递增［1］，病死率极高，接受外科手术治疗是改善其预后的主要方法［2］。左椎动脉是大脑血液供应的重要一支，正常起源于左锁骨下动脉。迷走左椎动脉起源异常，常起源于主动脉弓，位于左颈总动脉及左锁骨下动脉之间，是最常见的主动脉弓分支血管畸形之一［3］。AAD 患者合并迷走左椎动脉比较少见，而术中迷走左椎动脉的血运重建又尤为重要，因其与术后患者脑部并发症的发生密切相关，极大地影响患者预后［4］。因此，笔者回顾性分析了2016年1月至2018年4月在武汉大学人民医院确诊为AAD 并行手术治疗的110例患者资料，共发现7例合并迷走左椎动脉，发生率为6.4%。术中主动脉弓部的处理采用“改良全主动脉弓置换”术，这已于笔者以往的研究中已经报道过［5］，而对迷走左椎动脉的处理采用“开窗”术进行血运重建，分析术中情况及围手术期治疗恢复情况以了解手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料7例合并迷走左椎动脉的急性AAD 患者，术前均经全主动脉三维计算机断层扫描血管造影（CTA）检查确诊并确定破口位置及夹层累及范围，其中5例破位置在升主动脉，1例在降主动脉后壁，1例在主动脉弓小弯侧，主动脉弓部分支均未累及。7例患者中，男6例，女1例，年龄48～61岁，平均（53.7±5.2）岁。典型胸背部撕裂样疼痛5例，头晕、头痛1例，右上肢疼痛、乏力1例。术前合并高血压病6例，主动脉瓣关闭不全1例，冠心病1例，糖尿病1例，低白蛋白血症4例，低血小板血症3例，心功能不全2例。

1.2 手术方法手术均采用全身静脉复合麻醉。胸骨正中切口，游离主动脉弓部三分支。肝素化，经股动脉及右心房建立体外循环，经右上肺静脉作左心减压引流。阻断升主动脉，切开主动脉根部，分别经左右冠状动脉开口顺行灌注含血停跳液，心外膜敷冰泥；降温期间，剪除受夹层累及的升主动脉并保留主动脉外膜；根据探查主动脉瓣及主动脉窦部病变情况，主动脉近端选择相应的单纯升主动脉置换、Bentall、David、Wheat 术式；期间间断灌注心肌含血停跳液；降温至直肠温度20 ℃，停循环，经头臂干及左颈总动脉行双侧顺行脑灌注，头部放置冰帽；切开主动脉弓至左颈总动脉开口近端，探查弓部分支血管夹层累及情况，主动脉弓远端分支血管未受夹层累及，迷走左椎动脉起源于主动脉弓，位于左颈总动脉及左锁骨下动脉之间，紧邻左锁骨下动脉；降主动脉置入术中支架系统以扩大真腔，消灭假腔。支架封闭迷走左椎动脉及左锁骨下动脉处行“开窗”术，支架外膜缝合缘以4-0 prolene 线固定于左锁骨下动脉开口与左颈总动脉开口之间的主动脉壁上，防止支架移位，影响开窗效果。取四分支人工血管，主管远端与降主动脉内支架近心端行“袖套式”吻合，经第四分支逐步恢复体循环；分支分别与左颈总、头臂干行端端吻合，吻合一支开放一支，主管近端与升主动脉人工血管远端行“袖套式”吻合。血管吻合完成后，采用主动脉外膜包裹人工血管，复温、逐渐脱离体外循环，止血关胸。

1.3 观察术中情况（1）体外循环时间；（2）心肌阻断时间；（3）深低温停循环时间；（4）选择性脑灌注时间。

1.4 观察术后恢复情况（1）呼吸机辅助时间；（2）ICU 监护时间；（3）术后并发症（短暂性脑功能障碍、永久性脑功能障碍、低心排综合征、心律失常、肺部感染、肝肾功能损不全）；（4）住院天数；（5）预后；（6）院内死亡数。

1.5 统计学方法应用SPSS 16.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差表示。

2 结果

手术中主动脉近端处理：行单纯“升主动脉置换”术6例，“David”术1例。术中7例患者均成功施行“改良全主动脉弓置换”术，支架封闭迷走左椎动脉处行“开窗”术以重建其血运。全组平均体外循环时间（173.4±40.2）min，平均停循环时间（21.0±9.2）min、平均心肌阻断时间（101.4±20.8）min，平均脑灌注时间（36.5±10.2）min。

全组无术中死亡，术后平均呼吸机辅助时间（27.9±10.8）h、平均ICU监护时间（68.0±16.9）h，平均住院天数（19.6±5.5）d；术后出现短暂性脑功能障碍2例、低心排综合征3例、心律失常2例、肺部感染2例、肝功能不全肾功能不全4例，围手术期积极给予抗感染、护肝、营养神经、维持循环稳定、维持内环境稳定等对症支持治疗，均无永久性脑功能障碍及院内死亡。

患者出院前均复查全主动脉CTA，人工血管吻合口未见狭窄，主动脉弓部分支包括迷走左椎动脉开口显影通畅，支架形态未见异常，真腔膨胀尚可。术后随访6～24个月，平均（14.9±6.3）个月，7例患者均未出现神经精神症状及再次手术。

3 讨论

急性AAD 因其病死率极高，一经诊断若无绝对禁忌证应尽早手术这一观念早已达成共识［6］。迷走左椎动脉这一少见的合并症，对于手术的影响还没有明确的结论。本中心在参考前人文献的基础上，结合自身的经验治疗了一组合并迷走左椎动脉的AAD患者，取得了比较满意的治疗效果。

QI等［7］在359例行“全主动脉弓置换”术的患者中发现合并迷走左椎动脉的共有21例，发生率为5.85%。左椎动脉起源异常通常没有临床意义，但是在胸主动脉疾病中这种变异就显得尤为重要，因为左椎动脉是大脑Willis 环的重要血液供应来源之一，是维持大脑后循环正常灌注所必需的，AAD 行“全主动脉弓置换”术的同时，迷走左椎动脉处理不当可能导致大脑缺血或梗塞［8］。急性AAD 本身病情就凶险，手术过程复杂。虽然近些年来对于主动脉近端的处理方式已初步达成共识，即置换病变的升主动脉和妥善处理主动脉根部，以防止升主动脉破裂或冠状动脉撕脱［9］，但对于主动脉弓部的重建仍有很多争议。迷走左椎动脉的存在对于主动脉弓部的重建又是一个新的技术挑战，包括术中重建迷走左椎动脉的手段及脑保护［10］。目前对于A 型主动脉夹层手术中迷走左椎动脉的重建方法有：（1）迷走左椎动脉于根部离断，将其移植于左锁骨下动脉或左颈总动脉，行端侧吻合［7］；（2）选取适当的大隐静脉，于迷走左椎动脉和左锁骨下动脉之间行“搭桥”术［11］。

本研究中的7例患者，术中探查均未见夹层累及迷走左椎动脉，于是采用“开窗”术来重建左椎动脉的血运，效果满意，不但可以减少手术时间，而且能够避免因血管行端侧吻合可能导致的血管吻合口狭窄、吻合口瘘、血栓形成等并发症。但是对于夹层累及迷走左椎动脉或者是迷走左椎动脉开口狭窄的A 型主动脉夹层患者，由于笔者缺乏经验，未能在此讨论。但是从以往的研究报道中来看，将迷走左椎动脉移植于左锁骨下动脉或左颈总动脉可能会是不错的选择［12］，需要进一步探讨。

总之，对于合并迷走左椎动脉的急性AAD，应尽早明确诊断，对于夹层未累及迷走左椎动脉的患者，可以采取“开窗”术来简化手术过程，并且能够取得满意的效果。