皮秒激光的临床应用进展

李 曼，黄 英，朱 威

自80年代Q开关应用于Nd∶YAG激光器起，脉冲持续时间为纳秒（10-9s）级的调Q激光已广泛应用于色素性皮肤病、血管性皮肤病、除皱嫩肤等治疗，以选择性光热作用为理论基础，通过激光选择性的破坏靶色基，而对周围正常组织损伤极小达到治疗目的。但因其治疗后易出现色素沉着、色素减退、复发等不良反应[1]，且有部分色素性疾病患者出现治疗抵抗现象而限制了其应用[2]。

2012年，脉宽为皮秒（10-12s）级的皮秒激光技术通过美国食物药品监督管理局认证，批准用于文身和痤疮瘢痕等皮肤病的治疗[3]。传统的纳秒级Q开关激光作用原理主要是选择性光热作用，通过热效应作用于表皮及真皮中的黑素等靶点，使其在瞬间吸收高能量后迅速受热爆破碎裂成碎片，随后被吞噬细胞吞噬并排出体外。与传统纳秒激光不同，皮秒激光的原理除光热作用外还有光机械作用[4]，即当皮秒激光作用于靶组织时，若能量密度超过一定阈值，光机械波会产生机械作用力导致靶组织碎化，使之形成更小的微细颗粒状态，从而更有利于其被吞噬细胞清除。当高能脉冲激光的脉宽小于热传导时间时，靶组织将瞬间气化，从而明显减少对周边组织的热损伤。相比于传统纳秒激光，其脉宽更短，峰值功率更高，达到相同治疗效果所需的能量更低，对周围组织的热损伤更小，因此可明显减少治疗次数及不良反应[5]。

由于皮秒激光具有疗效显著、治疗次数少、不良反应小、停工期短等优点，现已应用于多种皮肤病的治疗，包括文身、色素性皮肤病、光老化和痤疮瘢痕等[3]。皮秒激光的出现为多种皮肤病的无创治疗提供了一个新选择，在国外临床治疗中已广泛应用。本文就皮秒激光在皮肤美容领域的临床应用进展作一综述。

1 文身

目前，调Q激光是去除文身的最主要方法，其原理即通过色素颗粒对特定波长激光的选择性光热作用，形成细小颗粒或碎片后被体内巨噬细胞吞噬。但仍存在一些限制，例如在去除文身时需按照其颜色选择不同波长，调Q激光对去除黑色和深蓝色文身有良好疗效，而对于色彩丰富、色素成分复杂的文身效果较差，且有些颜色并无特定波长。皮秒激光的出现为难治性文身提供了更为安全有效的新选择，其照射后通过光机械作用产生更加细小的颗粒，易被巨噬细胞吞噬清除，因此色素清除率更高。

多个临床试验证明皮秒激光治疗文身的疗效明显优于纳秒激光。Herd等[6]在豚鼠实验中对比了波长795 nm钛、蓝宝石皮秒激光（500 ps）和752 nm调Q翠绿宝石激光在去除黑色文身的效果。结果表明，皮秒激光疗效明显优于纳秒激光，且不良反应较小。Ross等[7]对16例患者采用脉宽35 ps和10 ns的Nd∶YAG激光治疗黑色文身，结果显示，相同能量下12例患者皮秒激光治疗区域效果明显优于纳秒激光。Izikson等[8]在约克猪上进行实验，结果也发现使用758 nm翠绿宝石皮秒激光（500 ps）单次治疗后，炭黑色文身的清除效果优于755 nm调Q翠绿宝石纳秒激光（30～50 ns）。Pinto等[9]对21例患者30处黑色文身分别使用1064 nmNd∶YAG皮秒激光（450 ps）和纳秒激光（5 ns）进行治疗，结果显示两组清除率无明显差异，而皮秒激光治疗的患者疼痛评分为（3.8±1.0）分，明显低于纳秒激光组的（7.9±1.0）分。

对于色彩鲜艳的文身，皮秒激光也有良好的治疗效果。Brauer等[10]使用755nm翠绿宝石激光（750～900 ps）治疗12处蓝色和（或）绿色文身，所有患者在1～2次治疗后达75%以上的清除率，疼痛评分平均为1.08分（10分量表），8%患者术后出现短暂水疱。Alabdulrazzaq等[11]对6例黄色文身的患者使用532 nmNd∶YAG皮秒激光（450～500 ps）进行治疗，其中1例患者1次治疗后文身即完全清除， 2～4次治疗后所有患者均达到75%的清除率。患者疼痛评分平均1.3分，所有患者均有局部水肿、红斑、疼痛，其中3例患者出现水疱，1例患者出现短暂的色素减退。Bernstein等[12]使用532 nm/1064 nmNd∶YAG皮秒激光（350～450 ps），对21例患者共31处不同颜色的文身进行治疗，平均治疗6.5次后清除率达79%，其中黑色和紫色文身对1064 nm皮秒激光疗效最佳，黄色和红色文身采用532 nm皮秒激光治疗7次后达到最佳清除率，分别为85%和80%。所有患者术后均有局部水肿、红斑，3处黑色文身出现色素沉着，红色和黄色文身各有1处出现色素减退。Friedman[13]采用532 nm皮秒激光对1例Fitzpatrick皮肤分型为Ⅵ型患者的红色及黑色文身进行治疗，3次治疗后文身清除率分别为90%和70%，治疗后出现短暂水肿、红斑，但无其他严重不良反应。

皮秒激光治疗文身时出现的一些不良反应可通过结合其他类型激光所缓解。Au等[14]研究结果显示，单独用755 nm皮秒激光治疗81例文身患者中有26例治疗后出现水疱，而20例采用皮秒激光联合剥脱性CO2激光治疗的患者未出现水疱等不良反应。

2 色素性疾病

色素性疾病是一类临床常见的皮肤病，包括：色素痣、太田痣、雀斑、黄褐斑、牛奶咖啡斑、炎症后色素沉着等，因其影响外观常给患者的生活、社交及工作造成困扰，甚至诱发负面情绪，导致患者生活质量严重下降。目前，调Q激光是治疗色素类疾病的主要手段，但其存在治疗后色素沉着及瘢痕形成的风险。皮秒激光因其在文身清除上取得的良好效果，逐渐被应用于色素性疾病的治疗。皮秒激光不仅可以提高色素性疾病的治疗效果，尤其是对纳秒激光治疗无效的患者，且具有治疗周期短、不良反应轻微等优势。

已有多项研究表明，皮秒激光治疗色素性疾病的疗效及不良反应均优于纳秒激光。Levin等[15]在一项回顾性研究中比较了755 nm皮秒激光（750～900 ps）、694 nmQ开关红宝石激光和532/1064 nmQ开关Nd∶YAG纳秒激光（5 ns）对17例肤色较深患者色素性疾病的治疗效果。结果显示，对于FIzpatrick分型为Ⅲ～Ⅵ型患者，皮秒激光对太田痣的疗效优于694 nm Q开关红宝石激光和532/1064 nmQ开关Nd∶YAG纳秒激光（5 ns），其他色素性疾病如炎症后色素沉着、晒斑、咖啡牛奶斑、贝克尔痣、先天性色素痣、真皮黑素细胞增多症、伊藤痣等疾病3种治疗方法疗效无显著差异。而皮秒激光的不良反应则明显少于另2种治疗方法，其视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）为1.53分，低于纳秒激光的2.54分。皮秒激光的不良反应均为暂时的，而16%纳秒激光治疗的患者出现了永久性色素沉着。

对于Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ～Ⅳ型的亚洲患者，皮秒激光在治疗色素性皮肤病的优势已在多项研究中得到证实。Chan等[3]将755nm翠绿宝石皮秒激光用于太田痣、牛奶咖啡斑、雀斑、贝克尔痣等疾病的治疗，结果显示所有患者均有不同程度改善，46%患者达50%以上的清除率。其中，太田痣的疗效最佳，所有患者清除率均达50%以上，其次是牛奶咖啡斑，40%患者清除率达50%以上。治疗后不良反应包括轻度的局部红斑、水肿、疼痛、结痂，均在1周内缓解。因此作者认为，皮秒激光治疗色素性疾病安全有效，尤其是太田痣，不仅效果优于纳秒激光，治疗次数和不良反应也均较纳秒激光少。Yu等[16]比较了755 nm皮秒激光（750 ps）和纳秒激光（70 ns）治疗获得性双侧太田痣样斑的效果，结果显示皮秒激光治疗侧清除率及患者满意度均明显优于纳秒激光，且疼痛及色素沉着等不良反应也少于纳秒激光。Lee等[17]对3例调Q激光治疗无效的黄褐斑及炎症后色素沉着患者采用皮秒激光治疗，其中2例达50%以上改善，1例达25%～50%改善，治疗后均未观察到明显不良反应。

Alegre-Sanchez等[18]将755 nm翠绿宝石皮秒激光（550～750 ps）用于更多色素类疾病的治疗，包括日光性黑子、淤积性皮炎、太田痣、炎症后色素沉着等色素性皮肤病及疣、表皮痣、脂溢性角化、汗孔角化症等表皮隆起性病变，结果显示两类疾病平均清除率分别为61%和67%，患者满意度为91%。少数患者治疗后出现轻度水疱，均于2～5 d内消退。因此，认为皮秒激光不仅可用于治疗色素性疾病，对于隆起性病变同样具有良好效果。

在治疗黄褐斑方面，夏栩琼等[2]及孙慧等[19]的研究均表明，皮秒激光是一种安全有效、复发率低的治疗方法。使用755 nm翠绿宝石皮秒激光（550 ps）治疗2～5次后黄褐斑面积及严重程度指数（melasma area severity index，MASI）下降47.22%，所有患者均无严重不良反应。

DiGiorgio等[20]报告了首例使用翠绿宝石皮秒激光治疗银中毒所致的蓝灰色皮肤异常，取得了良好效果。Rodrigues和Bekhor[21]对长期服用米诺环素所致色素沉着的白种人患者进行激光治疗，结果显示755 nm皮秒激光治疗1次后即明显改善，治疗2次后基本清除，疗效明显优于纳秒激光。

3 光老化

皮肤光老化的组织病理学特点是真皮乳头和真皮中层弹性纤维的变性和堆积，同时伴有胶原纤维网中胶原蛋白合成减少以及结构改变，这些变化所引起的临床表现包括细纹和皱纹出现、皮肤松弛、肤色暗黄、血管扩张和肤质下降等。皮秒激光特有的蜂巢模式通过衍射透镜排列，将能量重新分配并聚集于透镜中央，形成由低能量区域包围的高能量区，刺激真皮胶原纤维再生。

Weiss等[22]在一项前瞻性研究中使用755nm翠绿宝石皮秒激光（750 ps）蜂巢模式对40例患者口周及眼周皱纹进行治疗，随访6个月后患者平均Fitzpatrick皱纹评分由治疗前的5.48分下降为3.47分，且皮肤质地及色泽也明显改善，90%患者对治疗表示满意或非常满意，未观察到严重不良反应。皮肤活检组织病理结果显示，治疗后1个月可见基底层轻度空泡化，正常胶原结构体积及密度增加，伴轻度血管周围炎性浸润，3个月后可见真皮胶原纤维呈逐渐增加的趋势，6个月后可见真皮胶原显著增加，组织病理学结果与外观改变相符。因此认为皮秒激光治疗面部皱纹及光老化安全、有效。

Wu等[23]使用755 nm翠绿宝石激光蜂巢模式治疗20例患者胸前区皮肤光老化，在治疗1个月后观察到皮肤色素异常、质地、脂溢性角化均有显著改善，而细纹和红斑无明显改善，其中14例患者表示满意。在治疗参数的选择上仍需进一步研究。Dierickx[24]在一项长期临床研究中比较了使用皮秒激光不同脉冲数治疗皱纹的疗效。标准脉冲为全脸5 000～6 000个脉冲，患者左侧及右侧面部分别随机采用标准脉冲数[平均为（3 301±155）个脉冲]和1.7倍的高脉冲数[平均为（5 867±500）个脉冲]进行治疗，结果显示患者双侧面部治疗后均较治疗前有明显改善，但两组间比较并无明显差异，同时高脉冲治疗未见增加不良反应的发生。

4 痤疮瘢痕

痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，多发生于青春期人群，约95%痤疮患者会出现不同程度的痤疮瘢痕，其不仅影响患者外观，严重者可能导致患者出现不同程度的心理问题，严重影响患者生活质量。

Brauer等[25]首次报告使用755 nm翠绿宝石皮秒激光（750 ps）蜂巢模式治疗面部痤疮瘢痕，三维图像分析结果显示平均改善率为24.3%，同时瘢痕周围色素沉着及皮肤质地也有所改善。组织病理学检查见真皮弹性纤维密度及长度增加，胶原蛋白Ⅲ及黏蛋白沉积也有增加。患者疼痛评分为2.83分（10分量表），治疗后无严重不良反应。因此认为皮秒激光能有效改善面部痤疮瘢痕。Haimovic等[26]将755 nm翠绿宝石皮秒激光（750～850 ps）蜂巢模式用于Fitzpatrick皮肤分型为Ⅳ～Ⅵ型患者的面部痤疮瘢痕、色素性皮肤病及膨胀纹等疾病的治疗，结果显示所有患者均未发生严重不良反应，因此认为皮秒激光治疗深肤色患者痤疮瘢痕安全、有效。

Bernstein等[27]比较了1064 nm和532 nmNd∶YAG皮秒激光治疗面部痤疮瘢痕的疗效，81%患者较治疗前有所改善，85%患者表示满意或非常满意，除短暂的水肿、红斑及瘀点外，无其他严重不良反应。而2种波长激光在治疗效果及不良反应方面均无明显差异。

5 总结

皮秒激光是一种安全、有效的新型皮肤科治疗手段，用于治疗文身、色素性皮肤病、皮肤光老化、痤疮瘢痕等疾病均有显著疗效，且具有治疗周期短、疼痛较轻、不良反应轻微、停工期短等优点，特别是对于肤色较深的亚洲人（Fitzpatrick皮肤类型Ⅲ～Ⅴ型），与传统纳秒激光相比炎症后色素沉着发生率显著降低，但由于目前皮秒激光在国内皮肤科领域应用尚处于初始阶段，在参数设置方面仍有待进一步研究，以取得更佳疗效。