瘙痒相关量表综述

刘晨阳，林于樱，朱 威

瘙痒是引起患者强烈搔抓欲望的不愉快感觉，是困扰皮肤病患者的主要问题之一，严重影响了患者的生活质量。瘙痒作为患者的一种主观症状，如何被医生客观准确的评估并进行有效的治疗一直是皮肤科医生所关心的问题。本文就瘙痒相关的量表及其他可行的评估手段进行综述。

1 瘙痒强度评估

1.1 单维瘙痒强度评价量表

目前常用的单维瘙痒强度评价量表主要有数值评定量表（numerical rating scale，NRS）、口述描绘评分法（verbal rating scale ，VRS）和视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）。这3种瘙痒量表各有利弊：①NRS是将瘙痒的程度用0～10共11个数字表示，患者根据自身瘙痒的程度在这11个数字中挑选一个数字代表其瘙痒程度。NRS简单实用，具有较高的信效度，是临床皮肤科医生经常用来评定患者瘙痒程度的量表，尤其适用于中重度斑块状银屑病患者瘙痒严重程度的评估[1]。②VRS是根据患者对自己瘙痒程度的描述来评估的，患者容易理解，但评估不够精确。该种瘙痒评估方法不受患者的年龄、性别、种族的影响，应用范围更广[2]。③ VAS通常是一条水平线，左端代表无瘙痒，右端代表极重度瘙痒，患者将对当前瘙痒状态的感知在线条上做标记，以此来反映瘙痒程度。最终的VAS评分则是通过测量从左端到患者标记点的距离来确定，因此操作相对繁琐，且不够直观。 Reich等[3]按照(4-7-9)的截止值将VAS进行划分，这种改良后的VAS更为直观，具有良好的信效度，并且在不同人种之间具有普适性，是目前国内外普遍使用的一种瘙痒强度评估量表。

1.2 多维瘙痒强度评价量表

使用单一的瘙痒强度指标来评估瘙痒具有一定的局限性，因为瘙痒不仅限于它的强度，还包括它的持续时间和范围[4]。目前常用的多维瘙痒强度评价量表主要有瘙痒严重程度评分（itch severity scale，ISS）、四项目瘙痒量表（four-item itch questionnaire，FIIQ）和12项目瘙痒严重程度量表（12-item pruritus severity scale，12-PSS）等。①ISS分为7组（频率、瘙痒描述、受影响的身体表面积、强度、睡眠效果、情绪影响以及对性欲或性功能的影响），共24个问题[5]，评估范围广，相对全面，但评估用时较长，患者配合度较低。目前该量表的丹麦版本已得到初步验证，但其他版本的信效度尚需要进一步验证[6,7]。②FIIQ已完成汉化，仅有4个条目（瘙痒分布部位、瘙痒严重程度、瘙痒频率、瘙痒对睡眠的影响），评估方便快捷。研究证明，其在尿毒症患者中的应用具有良好的信效度，但是否适用于其他瘙痒人群仍需要进一步验证[8]。③12-PSS的12个问题涵盖了5个方面（瘙痒强度、瘙痒程度、瘙痒频率和持续时间、瘙痒对日常活动和情绪的影响、引起的搔抓程度），它与ISS相比，评估更为简单易行；与FIIQ相比，其涵盖范围也更为全面。目前已有研究证实12-PSS与VAS有显著的相关性，具有较高的信效度，有望向临床进一步推广[9]。

2 搔抓皮损及搔抓活动评估

搔抓是许多瘙痒性皮肤病所共有的表现，患者为了缓解瘙痒症状会进行不同程度的搔抓，因而搔抓活动及搔抓后所产生的皮损可能是反映瘙痒严重程度的间接标志。

2.1 搔抓皮损评估

目前常用的方法有划痕症状评分（scratch symptom score，SSS）和痒疹活动量表（prurigo activity scale，PAS）。然而，它们并没有得到进一步验证[10]。虽然划痕可以看做瘙痒程度的间接反映，但很多情况下并不适用。部分患者为了防止病灶的发展，尽管有强烈的瘙痒，但仍控制自己不去搔抓[11]。因此，仅通过搔抓皮损来反映瘙痒严重程度存在一定的缺陷。

2.2 搔抓活动评估

目前最常用的方法是借助腕动描记仪来评估搔抓活动[12]。腕动描记仪通过检测腕关节的运动来反映搔抓活动。因为它体积小，不连接导线，方便在家庭中使用，所以更容易获得一个较长时间的记录，便于评估者纵向研究[13]。然而，如何区分搔抓活动与夜间其他的活动仍是困扰评估者的难题。有学者利用聚类分析法对提取搔抓活动进行分析，结果表现出高灵敏性和高特应性，表明腕动描记仪记录的运动具有可分性[13,14]。这项研究结果提示未来可以开发一个活动分类器来区分搔抓活动与其他夜间活动，为瘙痒的评估提供更为客观的数据。

3 瘙痒过程评估

患者瘙痒进展过程及治疗效果的评估对指导医生的进一步治疗非常重要。目前用于瘙痒过程评估的量表主要有动态瘙痒评分（dynamic pruritus score，DPS）、5-D瘙痒量表（5-D'S）和瘙痒患者效益指数（pruritus-specific patient benefit index，PBI-P）。①DPS要求患者对他们当前的瘙痒水平与既往的瘙痒水平进行比较[15]，其对2周的瘙痒比较具有较高的信效度，但对于长达4周的评估还需要进行进一步的验证[16]。②5-D’S由5个维度组成（瘙痒持续时间、程度、方向、残疾、分布），评估较为全面[17]。其乌尔都语版的信效度已得到验证，但该研究只入组了慢性肾病4期的患者，具有一定的局限性，其普适性仍需进一步验证[18]。③PBI-P包括两份问卷，分别为患者需要问卷(PNQ)和患者受益问卷(PBQ)，其信效度已得到验证[19]。PNQ在患者治疗前填写，是患者对治疗需要的评估。PBQ在患者治疗期间或治疗后填写，项目与PNQ相同，是患者对治疗有效性的评估。最终评估者结合两份量表的得分，可以较准确地获得患者对于瘙痒治疗效果的反馈，但操作相对复杂[10]。这3种量表的汉化尚未完成，国内是否同样适用仍需进一步验证。

4 瘙痒精神因素评估

越来越多的研究证实，慢性瘙痒是一种心身性的疾病。因此结合相关的精神因素来评估瘙痒非常有必要。

4.1 精神因素对瘙痒的影响

4.1.1 抑郁量表 临床目前常用的抑郁量表有医院焦虑和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[20]、贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）[21]和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HDRS）[22]。 ① HADS 为患者自评量表，使用较为简单方便，其14个条目分成抑郁（7个条目）和焦虑（7个条目）两个方面，可以进行焦虑、抑郁的筛选检查，因此对于无法判断其抑郁或焦虑情况的患者同样适用。②BDI也是患者自评量表，而BDI的局限在于对于某些患有躯体疾病的患者（如特应性皮炎患者）的评估，为避免得到过高的抑郁评分，BDI的21个问题中只有前13项关于抑郁症的认知和情感症状的项目能够使用[11]。③HDRS则需要由两名评估者分别独立评分，工作量相对较大，但更为精确。HDRS最主要的缺陷是对于抑郁症与焦虑症不能较好地进行鉴别，故对于无法判断其抑郁或焦虑情况的患者不推荐使用。因此，通过3种抑郁量表的比较，HADS因其简单方便、筛选全面等优点而广泛应用于临床。

4.1.2 睡眠量表 已有研究证实特应性皮炎患者的睡眠时间和质量明显下降。因此，测量睡眠问题可能间接帮助瘙痒的评估[23]。目前常用的睡眠量表有斯坦福睡眠量表（stanford sleepiness scale，SSS）[24]、埃普沃思睡眠量表（epworth sleepiness scale，ESS）[25]和阿森斯失眠量表（athens insomnia scale，AIS）[26]。这些量表在慢性瘙痒患者中的可行性尚没有得到严格的验证，很难推荐哪一种量表更适合应用于临床试验。

4.2 瘙痒对生活质量的影响

慢性瘙痒大大影响患者的生活质量[27]，不仅体现在患者本身的躯体感受，还有更深层次的心理方面的影响。目前常用的生活质量评估量表主要是生活质量量表（dermatology life quality index，DQLI）、瘙痒生活质量评价量表（itchy quality of life，ItchyQoL）和健康调查简表[the MOS item short from health survey，cocial functioning-36，（SF-36）]。①已证实DQLI对皮肤病所致的瘙痒具有普适性[28]，然而，对于非皮肤病的瘙痒疾病（如胆汁性瘙痒），DLQI可能并不适用[29]。②ItchyQoL是另一种常用的量表，它与DLQI相比最大的优势在于它不考虑潜在的疾病[30]。包括症状、功能和情绪3个维度，较全面的评估了瘙痒对患者生活质量的影响情况，但目前只有英语和德语两个版本[31]，中文版还有待进一步开发。③目前常用的中文版的相关量表是SF-36，该量表的汉化已经完成，并验证了其信效度，使其成为方便中国医生使用的评估工具[32]。

5 新型瘙痒评估工具

随着科学技术的发展，以及智能手机的普及，ItchApp应运而生[33]。ItchApp是一款为Android智能手机开发的瘙痒评估软件，研究显示，该软件的用户满意度和依从性均很高。但目前，ItchApp仅有德语和英语两种版本，且只有德语版是经过验证的，适用于中国人群的中文版本还有待开发和验证。另一种依托于新技术的客观评估方式可能是功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）[34]。迄今为止，已经进行了各种fMRI研究，然而尚未得出在神经水平上的急慢性瘙痒的统一的特异性编码模式。它的出现为评估瘙痒提供了新思路，是客观评估瘙痒的新开端。

6 结语

各种瘙痒相关评估量表和评估工具是帮助临床皮肤科医生评估瘙痒、指导诊疗、长期随诊的有力工具。临床工作中，皮肤科医生要善于运用这些工具，以期更全面的了解患者瘙痒情况。