心源性休克并发脑膜脓毒性金黄杆菌脓毒症成功救治1 例

邹 晗

［作者单位］ 215200 江苏苏州，苏州市吴江区第一人民医院重症医学科（邹晗）

脑膜脓毒性金黄杆菌 （Chryseobacterium meningosepticum） 又称脑膜炎败血黄杆菌。 2005 年Kwang Kyu Kim 等将其分类进行了修订，改称为脑膜炎败血伊丽莎白菌或称脑膜脓毒性伊丽莎白菌（Elizabethkingia meningosepticum）。 国内文献报道脑膜脓毒性金黄杆菌引起的感染， 多为肺部感染，鲜有血液感染报道。 笔者所在医院重症监护病房收治1 例甲状腺功能亢进性心脏病导致心源性休克并发脑膜脓毒性金黄杆菌引起脓毒症患者，现报告如下。

1 病例资料

患者男，34 岁，因“胸闷气促伴乏力5 d，加重7 h。 ”于2017-07-06 急诊收入笔者所在科。 患者5 d前出现胸闷气促伴有乏力，当时无咳嗽咳痰，无咳粉红色泡沫样痰，无发热，无胸痛，无晕厥，无恶心呕吐，前往苏大附一院就诊，具体治疗经过不详。 患者自觉症状无缓解，入院7 h 前胸闷气促加重，端坐呼吸， 家属立即将其送至笔者所在医院急诊就诊，急诊测血压70/30 mmHg （1 mmHg=0．133 kPa），查BNP 4580 pg/ml，收住笔者所在科进一步诊治。 患者既往有“甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病”病史，曾行碘放射治疗。 入院时体格检查：体温36．0 ℃（腋温），脉搏64 次/min，呼吸26 次/min，无创血压测不出，脉氧85%，中心静脉压（CVP）25 mmHg，意识呈朦胧状态，皮肤黏膜发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径3．5 mm，对光反射迟钝，颈软，无抵抗，颈静脉充盈。 自主呼吸急促，口唇明显发绀，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可及少许湿性啰音，心率64 次/min，心界向左下扩大，心律齐，心尖区可及4/6 级收缩期杂音，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无肌紧张，肠鸣音弱。四肢末梢凉，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。入院后辅助检查：血气分析（无创通气状态）：pH 7．03，PaCO221．4 mmHg，PaO2396 mmHg，K+6．2 mmol/L，Na+132 mmol/L，Lac 12．8 mmol/L。 甲状腺功能全套（七项） 检验： 总T4 64．36 nmol/L，总T3 0．61 nmol/L，游离T4 8．47 pmol/L， 游离T3 2．85 pmol/L， 抗甲状腺球蛋白抗体，184．60 U/ml，促甲状腺素，31．55 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体，＞954．0 U/ml；心脏超声提示左房、左室增大。 左心功能不全。 二尖瓣中度反流。 轻度肺动脉高压。极少量心包积液。升主动脉内径（AOD）25 mm，左房内径（LAD）51 mm，左心室舒张末内径（LVDd）65 mm，左心室收缩末内径（LVDs）56 mm，室间隔厚度（IVSTd）8 mm，左室后壁厚度（LVPWTd）8 mm，射血分数（EF）29%。B 超示胆囊壁增厚，腹盆腔积液，最大深度约65 mm，右侧胸腔积液，最大深度约86 mm，左侧胸腔积液，最大深度为68 mm，心包积液。 床边胸片：右侧胸腔积液，心影增大。 生化全套：总胆红素45．7 μmol/L，直接胆红素22．8 μmol/L，谷丙转氨酶28 U/L，谷草转氨酶100 U/L，尿素5．39 mmol/L，肌酐132 μmol/L，钾6．32 mmol/L，钠143mmol/L，氯96 mmol/L。 肌钙蛋白始终正常，脉搏指数连续心排量监测 （PICCO）， 测得心排血量4．21 L/min·m2，GEDI （全心舒张末期容量指数）663 ml/m2，ELWI（血管外肺肺水指数）8 ml/kg。 提示心排血量下降，符合心源性休克表现。 入院诊断：甲状腺功能亢进性心脏病，心功能不全，心功能Ⅳ级，心源性休克，急性呼吸衰竭，肝功能损害，急性肾损伤（AKⅡ级），多浆膜腔积液，水电解质酸碱平衡紊乱，继发性甲状腺功能减低。 入院后立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气， 积极抗休克、 镇静、强心、解痉平喘等治疗后，患者血压及脉氧逐步上升并趋于相对稳定。 患者病程中合并肺部感染，出现发热，痰培养提示肺炎克雷白杆菌感染，根据药敏试验予“头孢他啶”抗感染。 患者病情一度有好转，体温下降，脑利钠肽（BNP）下降至252．7 pg/ml。 后患者再次出现体温升高并反复发热，出现休克，血象进行性上升，BNP 升至5000 pg/ml 以上。 痰培养检出肺炎克雷白杆菌金黄色葡萄球菌、全耐药肺炎克雷白杆菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌。血培养：脑膜脓毒性金黄杆菌对环丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、萘啶酸、替加环素和复方新诺明敏感，其最小抑菌浓度（MIC）分别为1．0 μg/ml、1．0 μg/ml、≤0．25 μg/ml、8．0 μg/ml、2．0 μg/ml 和≤20．0 μg/ml； 中介度的药物有诺氟沙星、 庆大霉素、 头孢唑肟， 其MIC 分别为8．0 μg/ml、8．0 μg/ml和32．0 μg/ml。 此菌株对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉维酸、头孢唑啉、头孢曲松、头孢泊肟、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶、头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢替坦、阿莫西林／克拉维酸、亚胺培南、美罗培南、氨曲南、呋喃妥因、四环素、阿米卡星和妥布霉素耐药， 予更换抗生素为 “莫西沙星+亚胺培南+替加环素+氟康唑”加强抗感染。 患者心功能逐渐好转，肺部感染得到控制，于2017-07-21 成功摘除呼吸机并拔除气管插管并于2017-07-23 转入心内科继续治疗， 血象及降钙素原恢复正常，BNP 下降至232．5 pg/ml，2017-08-04 出院。

2 讨 论

脑膜脓毒性金黄杆菌为非发酵革兰阴性杆菌。广泛存在于水、土壤甚至食物中，医院内洗水池、鼻饲管及各种装有液体的瓶子均可能是该菌的寄居场所。 该菌属于条件致病菌，可引起免疫功能低下的成年人感染，且多为院内感染。

相关研究发现［1］，严重基础疾病合并呼吸道侵入性操作是下呼吸道感染脑膜脓毒性金黄杆菌的主要危险因素。 该患者存在甲状腺功能亢进性心脏病、心功能不全、2 型糖尿病、高血压病史多年，基础疾病多且严重，入院时并发心源性休克，病情危重，一般情况极差，入院后痰培养结果提示存在多种细菌混合感染，之后出现脑膜脓毒性金黄杆菌血液感染，随后肺部病原学检查又检出泛耐药鲍曼不动杆菌、白色念珠菌。 单一由脑膜脓毒性金黄杆菌引起脓毒症少见，一般由其他混合感染细菌共同感染引起，故很难拥有确切证据证实脓毒血症由脑膜脓毒性金黄杆菌引起，但不管由哪种细菌引起，倘若致病菌对多种抗菌药物耐药，特别是碳青霉烯类抗生素耐药都是致命的临床状况。 特别是在ICU，感染脑膜脓毒性金黄杆菌是死亡的一个危险预测因素（OR 4．23）［2］。

脑膜脓毒性金黄杆菌虽然是革兰阴性杆菌却天然对很多治疗革兰阴性杆菌的药物耐药，而对治疗革兰阳性菌的药物敏感［3，4］。目前其耐药机制尚不完全明确，但已经证实，在脑膜脓毒性金黄杆菌染色体上存在3 种bla 基因， 分别编码超广谱丝氨酸β 内酰胺酶CME 和两种广谱金属β 内酰胺酶（BlaB 和GOB）。 脑膜脓毒性金黄杆菌是目前唯一染色体拥有编码两种MBL（BlaB［B1 亚类］和GOB［B3 亚类］）基因的微生物。 MBLs 属于β 内酰胺酶B 类［5-7］。 这可能与相关抗菌药物耐药有关。 目前根据国外体外药敏数据［8］，脑膜脓毒性金黄杆菌感染优先经验性选择的药物有：万古霉素、利福平、新喹诺酮类、哌拉西林他唑巴坦、米诺环素和替加环素。另据国内脑膜脓毒性金黄杆菌易感性检测显示，万古霉素是最有效的抗生素，对脑膜脓毒性金黄杆菌感染的治疗具有实际意义。 台湾一家医疗中心［10］回顾了2011 年—2016 年用单一抗菌药物治疗脑膜脓毒性金黄杆菌菌血症的临床结果，发现氟喹诺酮是合适的抗菌药物。 亦有报道亚胺培美他汀和环丙沙星成功治疗机械通气患者并发脑膜脓毒性金黄杆菌引起的菌血症的相关病例［11］。 该病例体外药敏试验提示其对哌拉西林他唑巴坦耐药，结合其他细菌药敏试验结果，最终选择使用莫西沙星+亚胺培南+替加环素+氟康唑治疗方案并取得成功。

在脑膜脓毒性金黄杆菌感染预防及控制方面，除了加强标准感染控制措施外， 预先接触隔离，系统调查以确定细菌来源并彻底清洁设备及环境表面也是有效措施。 临床上需要提高对这种细菌的认识，及时启动对感染患者的主动监测，加强ICU 病房无菌的管理、合理使用广谱抗生素、注意预防误吸、尽早脱机可能是预防脑膜脓毒性黄杆菌感染和暴发的有效措施，同时也是减少因感染导致死亡的有效措施。