白血病患儿异基因造血干细胞移植后并发肠道移植物抗宿主病的营养支持

陆姗姗，刘 畅，李延召

［作者单位］ 471000 河南洛阳，解放军第九八九医院营养科（陆姗姗）；郑州大学附属洛阳中心医院肿瘤三病区（刘畅）；471031 河南洛阳，解放军96608 部队卫生所（李延召）

随着移植技术的进步，异基因造血干细胞移植目前已成为治疗白血病的有效方法，但与移植相关的并发症，尤其是移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD） 的发生会严重影响患者的生存质量。 其发病机制复杂，临床表现多样化，几乎可影响所有器官，当肠道出现GVHD 后，如何对患者进行合理有效的营养支持，也是影响患者预后的重要因素。 2016 年，笔者参与治疗1 例白血病患儿异基因造血干细胞移植后出现肠道GVHD，通过合理的营养支持治疗配合其他治疗，患儿恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿，女，2 岁1 月25 天，于2015年3 月无明显诱因出现皮肤出血点， 查血常规：WBC 95×109/L，HB 40g/L，Plt 4×109/L， 幼稚细胞34%，经各项检查明确诊断为早前B-急性淋巴细胞白血病（高危组）， 经对症治疗后复查骨髓涂片缓解。 2015 年6 月复查骨髓复发，予以再诱导缓解治疗后骨髓涂片检查再次缓解，但MRD 阳性。 2015-11-02 骨髓分析全项： 原始+幼稚淋巴细胞=15%+25．5%， 在中华骨髓库及脐血库未找到与患儿相合供者， 患儿与其父行HLA 配型5/10 相合， 遂于2015-11-13 行父供女单倍体相合造血干细胞移植，并给予抗GVHD 治疗。 2015-12-05 患儿出层流病房， 常规抗GVHD 治疗1 个月后患儿出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘伴全身皮肤及黏膜多发皮疹，食欲缺乏，大便为黄绿色水样便，9～10 次/d，肉眼可见大量食物残渣，粪便常规：潜血阴性、脂肪球1～2 个，体温最高39．3 ℃。 肺部CT 示：双侧肺部感染。

1.2 检测指标 检测患儿的血常规、肝功、肾功、血清总蛋白、白蛋白、前蛋白、血脂等，1 次/周，密切观察患儿体温变化、腹胀情况、皮肤黏膜及全身水肿情况、大便次数、大便常规，测量体重1 次/周。

1.3 常规治疗 暂时禁食、水，全肠外营养支持。给予抗感染，抗真菌药物应用，抑酸、止泻保护胃肠道黏膜等对症治疗，同时给予吸入布地奈德、环孢素、骁悉抗GVHD。

1.4 营养支持治疗 在抗感染、 抗GVHD 的基础上纠正患儿水电解质失衡，为改善患儿营养状况给予全肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持（20%脂肪乳150 ml、小儿专用氨基酸200 ml、10%葡萄糖600 ml、50%葡萄糖注射液80 ml、 儿童型水溶性维生素1 支）谷氨酰胺5 g、四连活菌5 g 口服。

2 结 果

该患儿营养支持治疗前总蛋白31．7 g/L、 白蛋白24．1 g/L、 钠130 mmol/L， 双下肢及会阴水肿明显，每日黄绿色水样便次数10～15 次，1 周后腹泻症状缓解，可经口进食少量低浓度奶粉；两周后经口进流食，体重增重0．5 kg，双下肢水肿明显减轻，无腹胀、腹泻，总蛋白35 g/L、白蛋白28 g/L。 患儿于4周后停止肠外营养支持并经口正常进食， 总蛋白、白蛋白及各项生化指标均正常，体重增加1 kg，5 周后出院。

3 讨 论

GVHD 是造血干细胞移植后的常见并发症和死亡的主要原因，近年来，营养支持已成为造血干细胞移植患者治疗方案中不可或缺的一部分，虽然在营养支持治疗中肠内营养（enteral nutrition，EN）相对于PN 有很多优势， 但肠黏膜严重受损时患者的营养支持应以PN 为主， 不恰当的EN 甚至可能加剧消化系统功能的恶化。 Iestra 等［1］也证实PN 在有2 级口腔黏膜炎的骨髓移植患者中应用是安全的、可行的，此时PN 的应用更有利于调节患者液体量、电解质平衡和常量营养素的补给［2］。在本例患儿诊疗过程中，笔者体会由于患儿年龄小、病情复杂，胃肠道黏膜以及口腔黏膜损伤严重，营养支持早期以PN 为主，使胃肠道充分休息以利于其功能恢复，并根据患儿病情逐步实现由PN 向EN 过渡， 当患儿经口摄食能提供超过50%的能量需求 （＞5 d）时可考虑停止PN 改用EN［3］，同时结合临床积极抗GVHD 治疗，可有效减少移植物抗宿主病和感染相关死亡率，促进患者康复。