高位结扎联合静脉腔内激光治疗大隐静脉曲张72例分析

昝永广，徐淑妮，史 松，李风苍，周少波

［作者单位］276600山东临沂，莒南县人民医院普外科（昝永广，史松，李风苍，周少波）；莒南县第二人民医院（徐淑妮）

大隐静脉曲张是外科常见疾病，传统的高位结扎、分段剥脱手术存在创伤大、切口多、遗留瘢痕影响美观等缺点，而静脉腔内激光术（endovenous laser treatment，EVLT）治疗下肢静脉曲张因其创伤小、恢复快，在国内外迅速开展［1］。笔者所在医院普外科于2016年11月—2017年12月共采用高位结扎联合静脉腔内激光治疗大隐静脉曲张72例（96条患肢），取得了较为满意的治疗效果，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该院普外科大隐静脉曲张需行手术治疗的患者72例（96条患肢），男51例，女 21例；年龄 34～65 岁，平均（51.7±15.3）岁。72 例中单侧大隐静脉曲张48例，双侧大隐静脉曲张24例，3例合并小腿部皮肤溃疡出血，4例合并小腿部皮肤湿疹。所有患者术前均行下肢血管彩超检查排除无深静脉瓣膜阻塞或血栓形成、不合并凝血障碍、高凝状态等不宜行手术者。

1.2 方 法

1.2.1 术前准备 合并小腿部皮肤溃疡出血与小腿部皮肤湿疹的患者给予相应治疗，症状好转后再行手术治疗。术前备皮，应用龙胆紫标记曲张的静脉，并告知静脉腔内激光治疗与传统的高位结扎、分段剥脱术的优缺点，患者知情同意选择位结扎联合静脉腔内激光治疗术，并经医院医学伦理委员会同意。

1.2.2 手术器械 LFK-SLT30半导体激光治疗仪（激光波长808 nm；最大输出功率30 W），0.035英寸超滑导丝；5F单弯导管；600 μm口径激光光纤；18G套管穿刺针。

1.2.3 麻醉及手术过程 所用患者均采取腰硬联合麻醉，麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒术野，铺无菌手术巾，于内踝前内侧套管针穿刺置入大隐静脉，拔出针芯，插入激光光纤达结扎处，确认光纤位于大隐静脉腔内，于腹股沟韧带下方3～4 cm处、以卵圆窝为中心作一与腹股沟韧带平行切口，切口长约2 cm，依次切开，分离显露大隐静脉，游离大隐静脉至与股静脉交界处，距股静脉0.5～1.0 cm处结扎大隐静脉。根据静脉管腔的粗细将激光治疗仪设定为不同的功率，启动激光治疗仪，术者以每一脉冲回退激光光纤2～3 mm的速度行静脉腔内激光烧灼，退至内踝前内侧穿刺处时快速抽出光纤。回退光纤时助手以纱垫压迫已行激光治疗的静脉约5 min。散在的曲张静脉束支采用多点多方向穿刺直接置入光纤，同法行静脉腔内激光烧灼。皮内缝合腹股沟区切口，垫纱垫后弹力绷带加压包扎患肢结束手术。

1.2.4 术后处理 除术前合并小腿部溃疡、湿疹患者术后应用抗生素，其余患者均未使用抗生素，术后6 h后即鼓励患者下床活动，纱垫、弹力绷带加压包扎3～4 d后撤除。

2 结果

所有手术均顺利完成，单条患肢手术时间20～70 min，平均（41±13.5）min。术后 6 例仍有患肢少量束支曲张静脉存留，给予继续弹力绷带包扎或穿弹力袜继续治疗。所有患者切口均一期愈合，未出现深静脉血栓形成、皮肤缺血性坏死、隐神经损伤等严重并发症，术后8例出现患肢皮肤灼伤，未予特殊处理，后自愈。术后9例出现小腿部浅表静脉炎，经对症、理疗后炎症消失。患者手术后住院时间为3～10 d，平均（6.3±2.4） d。

3 讨论

3.1 联合术式的优点 大隐静脉曲张的传统手术治疗方法主要是大隐静脉高位结扎联合曲张静脉的分段剥脱术，往往在患者小腿处留下多处较大的手术瘢痕，且术后疼痛、麻木不适及外观较差［2］。静脉腔内激光采用激光波长为808 nm，产生的温度为150℃，原理是激光通过光纤末端向四周散射，通过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，使血管壁的蛋白质或酶变形和失活，破坏静脉壁的结构，造成损伤的显微性修复使静脉纤维化静脉血管收缩闭合，旷置该段血管，取得与剥脱术相同的效果，是一种治疗大隐静脉曲张的最新微创手术方法［3，4］。

与传统的高位结扎、分段剥脱术相比，高位结扎联合静脉腔内激光治疗大隐静脉曲张具有以下优点：（1）创伤小、出血少：腔内激光治疗术只破坏曲张静脉的血管壁，保持了大隐静脉的完整性，周围组织损伤明显减少，无皮下隧道形成，避免了分段剥脱时造成的交通支、侧支的断裂出血造成的术后皮下瘀血、血肿的发生［5，6］。 （2）外观：手术只有腹股沟韧带下一只有2 cm长切口，且采用皮内缝合，位置隐蔽，瘢痕小，内踝、其他部位采用套管针穿刺，无瘢痕遗留，不影响下肢外观，具有良好的美容效果，还可以用较低的功率，处理一些手术剥脱困难的微细静脉血管，达到较好的美容及治疗效果［7］。（3）安全、高效：该手术方式操作简单，具有传统大隐静脉手术基础的医师可在短时间内掌握，手术时间明显缩短，而且随着手术例数的增多，熟练程度逐步增加，手术时间进一步缩短，提高安全性；术后疼痛轻，一般患者术后6 h后即可下床活动，创伤小、恢复快，缩短住院时间［8，9］。

3.2 联合手术注意事项 通过对已开展的72例患者进行分析，高位结扎联合静脉腔内激光治疗大隐静脉曲张应该注意：（1）对曲张静脉的术前标记要完全：患者平卧后，曲张的静脉可变的不明显甚至消失，因此术前患者站立时用甲紫对所有曲张的静脉标记，以防造成术中曲张静脉遗漏。（2）手术过程中，助手应在回退激光光纤时仔细压迫激光已烧灼处曲张静脉，使光纤与静脉壁紧贴，实现接触治疗，以保证激光治疗效果［10］。（3）对于较细的曲张束支不要求穿刺针一定在血管内，可多点穿刺后进行局部烧灼，但光纤速度适当放快或将功率调低，以免灼伤皮肤。（4）手术结束后，血管走行区用纱垫压迫，弹力绷带加压包扎，使一步使静脉壁粘连、闭合，防止术后血管闭合不完全，影响治疗效果，还可对血管穿透出血具有压迫、止血作用。

总之，高位结扎联合静脉腔内激光治疗大隐静脉曲张创伤小、恢复快、具有良好的美容效果，手术操作简单易学，是目前治疗大隐静脉曲张的理想方法。