股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

孙克理，王建超，袁 志

［作者单位］075000河北张家口，解放军71336部队医院（孙克理）；450003河南郑州，河南省人民医院创伤骨科（王建超）；710032陕西西安，空军军医大学西京医院创伤骨科（袁志）

股骨粗隆间骨折是一种常见的股骨近端骨折，约占全身骨折的2%，老年和骨质疏松患者发生率相对较高，保守治疗并发症较多［1］。随着内固定材料的发展和医疗技术水平的提高，采用手术治疗，减少并发症的发生成为目前骨科医师的普遍共识。笔者于2010年1月—2013年6月采用股骨近端防旋髓内钉 （proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）治疗 70 例股骨粗隆间骨折，对比术后疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2013年6月笔者医院收治的70例股骨粗隆间患者作为研究对象，均为闭合性新鲜骨折，按照随机数字表法分为观察组（PFNA 组，n=35）和对照组（DHS 组，n=35）。观察组男15例，女20例；年龄41~75岁，平均（48.25±6.14）岁；跌倒摔伤 16 例，交通伤 10 例，坠落伤7例，其他2例；AO分型：31-A1型16例，31-A2型11例，31-A3型8例；合并基础疾病：心血管疾病（冠心病，高血压）5例，慢性肺部疾病2例，糖尿病2例，骨质疏松6例。对照组男17例，女18例；年龄 40~76 岁，平均（47.41±6.52）岁；跌倒摔伤18例，交通伤7例，坠落伤7例，其他3例；AO分型：31-A1型 17例，31-A2型 11例，31-A3型 7例；合并基础疾病：心血管疾病（冠心病，高血压）6例，慢性肺部疾病3例，糖尿病3例，骨质疏松7例。两组手术方式均得到患者家属和医院伦理委员会同意。两组患者在性别、年龄、骨折类型等临床资料方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 术前准备 患者入院后积极完善术前检查，积极抗血栓和抗骨质疏松治疗，皮牵引或股骨髁上牵引以减轻疼痛，对合并内科基础疾病者进行会诊指导治疗。完善术前影像学检查，常规拍摄患肢正侧位X线片，髋关节正侧位X线片和健侧股骨近端X线正侧位片。对于复杂性骨折进行CT扫描和三维重建，对伴有疼痛症状而X线无显性骨折患者行CT扫描，防止漏诊。分析讨论骨折类型，结合患者身体状况和家属意见，制定治疗方案，签订麻醉和手术知情同意书。

1.3 手术方法 （1）PFNA组：患者在连续硬膜外麻醉或全麻下，仰卧于骨科多功能床，患侧臀部放置软垫，正确摆放体位，使患肢与躯干轴线成10°~15°内收角。根据术前影像学骨折移位特点，在C型臂机透视下通过牵引、外展、外旋、内收、内旋闭合复位。常规消毒、铺单，对于术中难复性骨折块可通过撬拨复位，局部有限切开复位，克氏针、点式复位钳等临时固定。复位满意后于股骨大转子近端3～5 cm切开长约5 cm纵向切口，钝性分离外旋肌，显露大粗隆顶点，确定导针位置，置入导针透视见位置满意，开口器沿导针开口，若骨折处位于开口位置可用顶棒等对股骨外侧顶压，扩髓时快速钻缓慢通过。选合适主钉插入，禁用工具锤击防止造成骨折。安装股骨颈瞄准器，调整前倾角及颈干角，沿瞄准器打入1枚导针，透视位置满意后，选择合适长度头钉打入，确保头钉正位像位于股骨颈中心偏下，贴近股骨距，侧位影像应位于股骨颈中央，深度距离股骨头软骨下5～10 mm。再通过远端瞄准器对远端螺钉进行锁定。安装尾帽，再次透视骨折复位满意，内固定位置得当后，检查髋关节活动良好，缝合，加压包扎。（2）DHS组：体位及麻醉方式同观察组。取患肢外侧正中，股骨大粗隆下方向远端做一股外侧直切口，长约15 cm，显露骨折端，在C型臂机监视下将骨折块复位满意后，克氏针或点式复位钳暂时固定。在大粗隆下2~3 cm处，放置导引角度导向器，维持颈干角和前倾角，经角度导向器置入导针，透视满意后使用专用扩孔器沿导针钻孔、根据需要攻丝，旋入合适长度DHS螺钉，安装DHS钢板，旋入螺钉固定，根据需要在DHS螺钉尾部拧入加压螺钉。透视满意后，放置引流、缝合、加压包扎。

1.4 术后处理 术后常规抗生素预防感染，消肿、镇痛，抗骨质疏松和预防深静脉血栓。术后第1天，主动行股四头肌和小腿肌群等长收缩锻炼，主被动活动膝关节、踝关节。术后第2天行CPM锻炼，2次/d。1周后行不负重活动，2周后根据伤口愈合情况拆除缝线，4周后根据伤口疼痛耐受程度，部分负重活动，8~12周根据X线复查情况确定完全负重。对于复位后内侧骨皮质不连续的不稳定骨折和骨质疏松患者，适当延迟负重时间。

1.5 评价指标 比较两组患者的手术相关指标（手术时间、术中出血量、骨折愈合时间），术后并发症及髋关节功能。

1.6 功能评定及统计学分析 采用Harris评分系统［2］，优：90~100 分，良：80~89 分，可：70~79 分，差：70分以下。采用SPSS 17.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用 t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获得全程随访，无近期死亡病例发生，随访时间13~24个月，均骨性愈合，无内置物断裂，无深部感染。

2.1 两组患者术中术后指标比较 观察组和对照组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较（54.21±4.16 vs 75.61±4.57，87.35±6.50 vs 160.41±20.42，12.54±1.86 vs 13.61±1.37），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 临床疗效比较 按照Harris髋关节功能评价系统，两组患者术后均能获得满意的治疗效果，观察组优良率为91.4%，对照组为82.9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 术后并发症比较 观察组术后发生1例深静脉血栓，经抗凝、溶栓治疗后再通，1例骨折延迟愈合，6个月后经PFNA动力化8个月愈合，发病率为5.7%。对照组2例糖尿病患者出现切口局部坏死，经加强换药和调控血糖后3周愈合；2例深静脉血栓，经抗凝、溶栓治疗后恢复；2例不稳定骨折伴骨质疏松患者因未遵医嘱过早负重，出现轻度髋内翻畸形，经康复指导未出现加重；1例骨折愈合后出现退钉表现，骨折愈合后取出；1例出现骨折延迟愈合，经康复训练9个月愈合，发病率为22.9%，两组并发症发病率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折的特点 股骨粗隆位于股骨近端，由松质骨构成，骨折不愈合的发生率相对较低。该处局部解剖结构复杂，肌肉附着点多，由于软组织铰链作用，骨折后头颈端骨折块易向前扭转移位，大粗隆骨折块易向近端、后外侧分离移位，患肢在外旋肌的作用下表现为外展外旋和向近侧移位。股骨近端由外侧壁构成张力侧传导张应力；内侧后上部由骨质致密的股骨距结构延伸传导压应力。对于不稳定性骨折或伴有骨质疏松者，若内侧缺乏良好支撑，容易发生外侧固定物断裂和髋内翻畸形。股骨粗隆间骨折多发生在老年患者中，常伴有严重的骨质疏松和基础内科疾病，近年来，随着社会老龄化问题日趋严重和骨质疏松患者的增多，股骨粗隆间骨折的发生率也不断升高［3，4］。

3.2 内固定方式的选择 保守治疗具有较多的术后并发症和较高的病死率，除无法耐受麻醉和手术的患者，或伤前活动功能不理想者采取保守治疗外，在无绝对禁忌证条件下，尽量采用手术治疗已成为公认的治疗首选方式。内固定方式分为髓外固定和髓内固定，动力髋螺钉（DHS）是临床常用的髓外固定方式，具有滑动和加压作用，能够促进骨折的愈合，利于早期功能锻炼［5］。DHS属于偏心性固定，负重时折弯负荷较大；若外侧壁骨折、缺损或内侧骨质不连续，严重骨质疏松者易造成钢板断裂、髋内翻、头颈切割等；同时由于操作需要暴露骨折端，失血量多，创伤较大［6］。临床上适用于稳定性骨折，如AO/OTA分类的31-A1型。张奎等［7］报道了50例股骨粗隆间骨折患者采用DHS内固定治疗复位及内固定满意率为88.0%（44/50），并发髋内翻为6.0%（3/50）。

髓内固定包括股骨重建钉、PFN、Gamma钉、Interten、PFNA等。PFNA属于中心性固定，相比髓外固定力臂较短，抗折弯、抗旋转、抗拉力能力强，且具有手术创伤小，可缩短手术时间，出血量少，负重时间早的优点［8］。PFNA由主钉和螺旋刀片组成，主钉可以重建外侧壁和内侧壁，轴向应力可通过髓内钉系统传导至股骨干，因而抗折弯能力强，减少了髋内翻畸形的发生率。头钉的螺旋形设计，宽大的表面积和逐渐加压的特点，固定时通过打压置入，不需要预先钻孔，减少了骨质丢失的可能和对头颈的压缩作用，增加了铆合力，同时四边形骨质隧道具有很好的抗旋转作用。PFNA有6°外倾角设计，符合大粗隆解剖形态和力线分布，便于插入髓腔，远端凹槽设计可实现弹性固定，减少了应力集中和应力性骨折的风险。适用于所有粗隆间骨折类型（AO/OTA：31-A1，31-A2，31-A3），尤其适合高龄伴骨质疏松患者和内侧骨皮质不连续的不稳定型粗隆间骨折，但是PFNA属于单钉固定系统，抗旋转剪切力能力不如多钉系统。

目前尚无直接证据表明髓内固定优于髓外钉固定，最佳内固定方式的选择仍存在争议。陈晓阳［9］研究报道，PFNA组在骨折愈合时间及手术出血量方面明显优于LCP组和 PFN组 （P＜0.05），认为PFNA具有较高的应用有效性和安全性。叶秀章［10］采用PFNA和DHS分组治疗90例股骨粗隆间骨折，Harris评分优良率差异无统计学意义，但是在手术切口长度、手术时间、术中出血量方面具有显著优势。叶茂等［11］对90例股骨粗隆间骨折分组采用PFNA和DHS治疗后，末次随访PFNA组总优秀率为91.43%，显著高于DHS组的71.43%（P＜0.05），认为PFNA治疗效果优于DHS。笔者认为对于稳定型骨折DHS和PFNA具有同样的治疗效果，但对于不稳定骨折和严重骨质疏松患者建议采用PFNA固定。

3.3 PFNA应用要点及体会 术前良好的体位是骨折满意复位和手术顺利进行的前提，健侧肢体外展、屈髋屈膝90°固定于支架，健侧上肢应固定牢固，或屈臂悬吊，防止患者移动影响手术操作。患肢及躯干均应内收10°~15°，以利于充分暴露大粗隆，便于手术操作。同时术前应进行充分复位，没有满意的复位，不要轻易切开，从而减少手术时间。术前骨折复位不理想时，术中可用克氏针、点式复位钳、钢丝引导器进行撬拨、夹持、牵拉复位，也可以通过局部小切口复位，复位后骨折块可用克氏针临时固定。后内侧股骨距尽可能恢复其连续性形成良好的内侧支撑，对于小粗隆骨折不做常规复位固定，骨折块较大，移位明显者，可在复位后用丝线或钢丝捆扎固定。进针理想位置应位于大粗隆顶点前1/3与2/3交界处，开口后扩髓时应使用快速钻缓慢通过，防止外侧壁劈裂。骨折复位后注意维持颈干角130°，可以轻度外翻，但是尽量避免内翻固定。安放螺旋刀片时调整好前倾角12°~15°，并在固定置入时注意保持。螺旋刀片正位影像应位于中心偏下，靠近股骨距，增加固定的把持力，侧位片应位于头颈中央，深度应距股骨头关节软骨5~10 mm，控制尖顶距（TAD）＜25 mm，以减少头颈切割或穿出导致内固定失效的风险［12］。术后对于骨折不稳定和骨质疏松的患者，建议适当延迟负重时间，同时进行抗骨质疏松治疗，合并基础疾病时应同步纠正。