造影剂所致肾性尿崩症1例

陈燕云,吴乃君,金思彤,邹英楠,杨丽婉

(华北理工大学附属医院内分泌科,唐山 063000;*通讯作者,E-mail:naijunwu@sina.com)

尿崩症(DI)是精氨酸加压素(AVP)[又称抗利尿激素(ADH)]严重或部分缺乏(中枢性尿崩症),或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症),致肾小管重吸收水的功能障碍,引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征[1]。肾性尿崩症分为继发性和遗传性。继发性肾性尿崩症是由药物或疾病致肾小管损伤和代谢紊乱,造影剂亦可引起,随着血管造影增多,造影剂所致肾性尿崩症亦日趋增多,现对华北理工附属医院血管外科1例造影剂所致肾性尿崩症病例报告如下。

1 病例报告

患者，男性,74岁,因发现双下肢串珠样隆起40年,右下肢小腿疼痛5 d于2018年1月23日入院。查体:T 36.4 ℃,P 96次/min,R 20次/min,BP149/90 mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,律齐,无杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,站立位时双下肢可见多个静脉曲张团,未见明显皮肤溃疡,无下肢肿胀,右下肢皮温略升高,右小腿静脉曲张处皮肤颜色略红,伴触痛,深静脉通畅试验(-)。外院血管彩超:右下肢大隐静脉曲张,伴血栓形成。

入院后查尿液分析示:尿比重1.015,酸碱度6.0;生化示:肌酸激酶85 U/L,肌酸激酶同工酶5 U/L,乳酸脱氢酶200 U/L,超敏肌钙蛋白<0.01 μg/L,二氧化碳31.8 mmol/L,钠145.0 mmol/L,钾3.91 mmol/L,ALT 9 U/L,AST 13 U/L。给予低分子肝素钙5 000 IU皮下注射2次/d抗凝、血栓通450 mg静点1次/d及谷红注射液20 ml静点1次/d活血化瘀等治疗,于2018年1月26日行256层CT下腔静脉及下肢静脉造影检查(患者不存在糖尿病、肾病、心脏病、哮喘、过敏史、重症肌无力等造影剂禁忌证),提示:右侧大隐静脉及小隐静脉迂曲增粗,考虑静脉曲张,下腔静脉CT造影未见异常。患者于2018年1月28日出现四肢乏力,多尿、烦渴、多饮,尿呈红色,日尿量约6 000-7 000 ml。复查尿液分析示:尿比重1.005,酸碱度7.0,尿胆原2+,潜血3+;生化示:肌酸激酶22 010 U/L,肌酸激酶同工酶165 U/L,乳酸脱氢酶1 032 U/L,羟丁酸脱氢酶383 U/L,超敏肌钙蛋白0.09 μg/L,二氧化碳37.0 mmol/L,甘油三酯1.96 mmol/L,尿酸156 μmo/L,ALT 85 U/L,AST 205 U/L;血电解质:钠176.1 mmol/L,钾2.19 mmol/L;随机尿电解质示:尿钾11.58 mmol/L,尿钠42.7 mmol/L;24 h尿电解质:尿钾118.9 mmol/24 h,尿钠257.5 mmol/24 h;凝血系列:血浆凝血酶原时间29.7 s,国际标准化比值2.81,活化部分凝血活酶时间50.9 s,血浆凝血酶时间22.5 s,D-二聚体745.15 ng/ml;昼夜皮质醇节律无明显异常。详细询问病史,患者诉自行静脉CT造影后出现四肢乏力,多尿(5 000-6 000 ml/d)、烦渴、多饮(1 500-2 000 ml/d),尿呈红色,后多次监测尿比重<1.005,尿渗透压<210 mOsm/kg H2O。考虑存在:①肾性尿崩症;②肌红蛋白尿;③电解质紊乱、高钠血症、低钾血症可能。患者尿色深、肌酶偏高,暂不除外合并横纹肌溶解,但患者存在多尿、低比重尿、低渗透尿,暂不支持,应行禁水-加压素试验,因家属拒绝未行此试验。给予补钾,补液纠正高血钠,保肝,抑酸等治疗,治疗第34天日尿量约1 800 ml,尿色正常,复查尿液分析:尿比重1.005,酸碱度7.0;生化示:CK 66 U/L,CK-MB 9 U/L,乳酸脱氢酶174 U/L,超敏肌钙蛋白<0.01 μg/L,二氧化碳27.9 mmol/L,钠136.6 mmol/L,钾4.19 mmol/L,ALT 27 U/L,AST 17 U/L,于2018年2月29日肾性尿崩症及四肢乏力较前好转出院。随访3月患者无四肢乏力、尿量正常、颜色正常、电解质正常、肝肾功及肌酶均在正常范围。

2 讨论

本病例因发现双下肢串珠样隆起40年,右下肢小腿疼痛5 d入院,入院后完善下腔静脉及下肢静脉造影检查后出现四肢乏力,多尿(5 000-6 000 ml/d)、烦渴、多饮(1 500-2 000 ml/d),尿呈红色,后多次监测尿比重<1.005,尿渗透压<210 mOsm/kg H2O,肝肾功、电解质、肌酸激酶、凝血系列均高于正常,回顾患者既往无下丘脑-垂体病变、肾功能不全、糖尿病、精神性疾病及不良药物使用史等,故可排除垂体性尿崩、精神性烦渴、糖尿病所致[2],考虑为造影剂所致肾性尿崩症。

正常生理下,体内几乎100%的造影剂由肾脏排泄,不到l%由肝胆肠道、汗液等途径代谢。造影剂所致肾性尿崩症的原因可能为:①起初被肾小球滤过的造影剂浓度几乎与血浆浓度一致,由于肾小管的重吸收,最终尿中造影剂的浓度为血浆浓度的50-1 150倍,形成高渗状态,抑制水的重吸收[3]。②造影剂可影响NO、前列腺素、内皮素等因子的合成、释放,使肾血管收缩,肾髓质血流减少,高渗环境被破坏、功能受损,进而影响水、电解质、蛋白质的滤过和重吸收[4]。③造影剂可直接破坏肾小管上皮细胞的线粒体,造成肾小管上皮细胞坏死,对精氨酸加压素反应性降低[5];另外造影剂可直接作用于肾小管上皮细胞,引起细胞内钾离子浓度和腺嘌呤核苷酸浓度降低,远曲小管细胞内钠离子浓度增加,导致电解质紊乱。④注射造影剂后,尿酸排泄增多,加之脱水,会发生尿酸沉积,形成结晶堵塞肾小管;另外造影剂可造成肾小管上皮细胞发生空泡样变,刷状缘及溶酶体标记物酶活性改变,可与尿TammHorsfall黏蛋白及尿酸结晶结合,形成胶状沉淀物,致肾小管梗阻[3]。⑤患者尿色深,考虑存在肌红蛋白入血,加之造影剂对肾小管的破环,造成肾小管中含有肌红蛋白管型,且患者尿呈酸性,而肌红蛋白在酸性条件下会生成珠蛋白、亚铁血红素,其中亚铁血红素会产生大量氧自由基,造成肾小管上皮细胞受损,致使肾小管功能受损[6]。

体内的造影剂多在24 h内以原形经尿排出,但当造影剂致肾脏病变后24-48 h即可出现相应临床症状,一般在3-5 d达到高峰,病程持续5-10 d,1-3周恢复到基础水平。大多数后天性肾性尿崩症去除诱因后多能治愈,本例患者症状出现后积极补液、补钾、纠正高钠、保肝、抑酸等治疗后好转出院。因此,在行造影检查时应掌握其适应证、禁忌证,评估是否存在危险,必要时选择其他辅助检查。