术后睡眠障碍与术后康复相关性的研究进展

周思，戴泽平

（皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽 芜湖 241001）

睡眠障碍是以睡眠不能满足机体需要为特征，常表现为入睡困难、睡眠中断、嗜睡等，是心脑血管疾病以及神经精神性疾病潜在的危险因素之一［1］。研究表明，除手术创伤外，患者术后睡眠障碍引起的精神压力、代谢异常，在术后恢复中产生不利影响［2-3］。本文对术后睡眠障碍相关因素、与术后并发症的关系及其治疗措施作一综述，为临床实践提供参考。

1 正常睡眠结构及其规律

根据多导睡眠描记法（PSG），正常睡眠可分为两种类型，即快速动眼（REM）睡眠及非快速动眼（N-REM）睡眠。REM睡眠时，机体生命体征及代谢率均类似于清醒期，缺乏REM睡眠可导致学习能力减退甚至认知功能障碍。基于PSG波形差异性，N-REM可进一步划分为三个阶段（N1、N2、N3）。N1（浅睡眠）阶段持续时间较短，常由觉醒向其他睡眠阶段移行或睡眠中体动时出现；N3（深睡眠）阶段又称慢波睡眠，该阶段睡眠对促进生长、缓解疲劳以及恢复体力具有重要意义［4］。正常睡眠结构呈周期性循环，睡眠开始后第1个小时内快速转变为N3深度睡眠，此后每间隔60～90 min，N-REM睡眠和REM睡眠发生一次周期性交替，任一时相的减少或缺失，均可导致睡眠结构破坏［1］。

2 术后睡眠障碍相关因素

2.1 年龄因素 Chung等［5］在对术后睡眠呼吸障碍（SDB）发病因素的观察性研究中发现，患者年龄与术后SDB具有相关性（P=0.018），年龄每增长5岁、10岁，术后SDB发生率分别增加26%及60%。提示高龄患者术后更易发生睡眠障碍，其原因可能与老年期睡眠结构的改变有关。与年轻者相比，老年期N-REM睡眠的N3时相缩短，以浅睡眠的N1与N2时相延长，表现为易觉醒或过早觉醒［6］。此外，老年患者环境适应能力差，住院期间常出现入睡困难等现象，加重睡眠障碍症状［7］。

2.2 合并慢性疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）是一种病因不明的睡眠呼吸疾病，常表现为夜间睡眠片段化及白天过度嗜睡等［8］。Chung 等［9］的临床前瞻性观察研究中发现，术前合并OSA患者术后第1天普遍出现睡眠障碍，并以REM及N3下降显著。Yilmaz等［10］的一项针对有冠心病病史的患者术后睡眠的研究中，纳入52例计划接受冠状动脉旁路移植术患者，其中22例患者近期发生心肌梗死，于术后1周进行匹兹堡睡眠质量指数量表问卷调查，结果发现，与未发生心肌梗死患者相比，近期发生心肌梗死患者术后得分明显下降，分别为8.45±3.50 和 5.03±2.32（P＜0.001），并发现术前心绞痛的分级是影响术后睡眠障碍的独立危险因素。

2.3 麻醉方式 一项针对不同麻醉方式下患者术后睡眠状况的队列研究发现，与全麻者相比，区域麻醉患者的术后呼吸暂停指数降低［11］。瑞典的一项多中心临床随机对照研究（RCT）中，纳入经腹行全子宫切除术患者共162例，随机选择全身麻醉或椎管内麻醉，结果发现，与椎管内麻醉患者相比，全麻患者术后更易经历睡眠障碍（OR=2.45，P=0.03）［12］。全身麻醉联合应用椎管内麻醉，患者术后第1天睡眠情况仍未见改善［2］。提示全身麻醉可诱导患者术后睡眠障碍的发生。其原因可能与不同麻醉方式用药有关。全身麻醉常用药物丙泊酚可改变正常的睡眠结构，增加N3睡眠时相，并彻底消除REM类型睡眠；阿片类镇痛药如吗啡，通过减少慢波睡眠、增加N2睡眠时相从而影响睡眠质量［13］。

2.4 手术创伤 手术创伤应激反应是影响患者术后康复关键因素之一。无论是创伤大或微创手术，均出现患者术后睡眠障碍现象，不同的是较微创手术，创伤大的手术如经腹手术患者术后睡眠障碍更严重，前者仅N3睡眠时相缩短，后者N2睡眠时相增加，N3睡眠时相及REM均缩短［14］。创伤大的手术，除引起患者焦虑外，其应激反应导致细胞因子如IL-6、IL-1水平显著增高。研究表明，IL-6、IL-1可直接作用于中枢神经系统，并改变睡眠正常结构［15-16］。

2.5 术后影响因素 疼痛是降低患者睡眠质量最重要因素之一，充分的术后镇痛可明显提高患者术后睡眠质量［17］。Dolan等［3］在对影响患者术后睡眠因素的临床观察性研究中发现，除急性疼痛外，患者术后相关并发症如恶心、发热等均可影响睡眠，并且病房环境因素的影响最为显著。由于集体病房难以避免的生活噪音、灯光以及相关医疗行为，可导致患者术后睡眠障碍。ICU住院过程中，为减少环境影响，应用耳塞以及眼罩改善患者睡眠［18］。

3 睡眠障碍与术后并发症

3.1 睡眠障碍与谵妄 谵妄是术后严重并发症之一，表现为多种精神功能障碍如认知缺陷、行为异常等，其慢性过程可演变成老年痴呆。Wang等［19］研究发现，较无睡眠障碍者，术后睡眠障碍患者的远期谵妄发生率增高，分别为2.94%和14.29%（P=0.004）。其原因可能与机体炎症反应有关。失眠可导致免疫系统受损，促进外周炎症介质以及活性氧的释放，抑制抗炎介质和抗氧化剂功能，加速谵妄发生［6，20］。研究发现，应用改善睡眠药物如褪黑素，可降低谵妄发生率［21］。

3.2 睡眠障碍与疼痛 睡眠障碍与疼痛存在双向促进关系［22］。一项针对烧伤患者睡眠与疼痛的研究发现，睡眠障碍者疼痛更为剧烈，且镇痛药使用量增加［23］。其机制尚不明确，相关文献提示：睡眠障碍可抑制5-羟色胺-1A（5-HT1A）受体表达，导致疼痛加剧；睡眠障碍者细胞因子、C反应蛋白水平升高，促使患者对疼痛敏感性增加［22，24］。Gong等［25］的研究验证了睡眠障碍可引起疼痛加剧，通过纳入全关节置换术患者共148例，随机分成2组，分别给予唑吡坦（试验组）以及安慰剂（对照组），结果发现试验组患者睡眠质量有所改善且疼痛评分低于对照组。

3.3 睡眠障碍与心血管事件的发生 在高危病人中，睡眠障碍会增加其心血管意外事件的发生率，在一项针对睡眠与心血管意外事件发生的相关性研究中，纳入接受冠状动脉介入治疗患者共388例，评估患者术后1个月睡眠状况并记录术后4年以上的冠状动脉缺血相关事件，结果提示，睡眠障碍与心血管意外事件包括心源性死亡、心肌梗死、冠脉血运重建呈正相关，进一步分析发现，睡眠障碍症状数与主要心血管终点事件发生风险增加有关（HR=1.2，95%CI：1.1～1.3，P=0.001）［26］。瑞典的一项队列研究发现，睡眠时间过短患者（＜5 h），其心血管意外事件发生率增加，其中以心肌梗死发生率增加显著（HR=1.42，95%CI：1.15～1.76）［27］。

4 睡眠障碍对患者术后康复的影响

睡眠障碍与患者术后康复之间存在相关性。行开腹全子宫切除的患者术后第1晚经历较差的睡眠状况会明显延长住院时间［12］。而对于全膝关节置换手术的患者，术后1个月的睡眠障碍会导致术后3个月的功能受限［28］。提示充足的睡眠对外科手术术后康复具有重要意义。有研究指出，术后睡眠障碍会导致术后疲劳综合征、发作性低氧血症、术后心血管意外事件发生以及精神状态的改变［26-27］。因此，提高睡眠质量对手术患者的康复有深远影响。

5 术后睡眠障碍治疗措施

5.1 非药物治疗 非药物治疗方法包括选择区域阻滞麻醉［11］；提供多模式镇痛并减少阿片类药物的使用［13，17］；合理选择手术方式，降低患者手术创伤［14］；减少外界环境对患者术后的干扰［3］。对于术后入住ICU者，应遵循睡眠护理指南，如营造安静舒适的睡眠环境，减少夜间护理等，从而提高患者的睡眠效率以及睡眠质量。临床上难以避免的医疗行为或灯光环境，可给予耳塞以及眼罩以改善患者术后睡眠［18］。

5.2 药物治疗方法

5.2.1 唑吡坦 唑吡坦是临床上用以治疗失眠症的非苯二氮䓬类药物，可部分激活γ-氨基丁酸（GABA）受体，GABA受体是一种配体门控型离子通道，激活后促使Cl-内流并抑制中枢神经系统，从而发挥镇静效应［29］。一项针对关节置换术患者术后睡眠状况的临床RCT研究中发现，患者围术期口服唑吡坦，可改善术后第1天睡眠质量与疲劳程度［28］。

5.2.2 褪黑素 由松果体分泌的褪黑素与睡眠质量密切相关。由于住院患者昼夜节律以及睡眠结构受损，其血浆褪黑素浓度下降［30］。Borazan等［31］的研究提示，褪黑素作为术前用药可减少患者术前的焦虑程度，且与咪达唑仑具有相同的抗焦虑效果，褪黑素组患者术后睡眠质量明显优于安慰剂组（P＜0.05）。Dianatkhah等［32］研究发现，术前使用褪黑素，可改善患者术后睡眠质量，减少患者术后焦虑及谵妄的发生。

5.2.3 右美托咪定 右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感神经等作用。与其他镇静剂不同的是，右美托咪定通过内源性睡眠促进通路发挥其镇静效应，并产生N2睡眠样状态［33］。在入住ICU行机械通气的患者，夜间注射镇静剂量的右美托咪定，可使患者的夜间睡眠周期得以保持，并通过改善睡眠效率以及N2期的睡眠状态从而改善睡眠结构［34］。而对于因高龄术后入住ICU而不使用机械通气的患者，在术后第1晚使用低剂量的右美托咪定［0.1 μg∕（kg·h）］可增加N2期睡眠，减少N1期睡眠，延长患者的总睡眠时间，并提高患者的主观睡眠质量［35］。

综上所述，睡眠紊乱是困扰术后患者常见问题，尤其是经历危重手术的患者。多种因素与患者出现术后睡眠障碍有关，如高龄、术前合并疾病、麻醉类型、外科创伤程度、术后疼痛、环境因素以及其他导致患者不适的术后相关因素。睡眠障碍的发展对手术患者的术后康复产生副作用，导致更高的术后谵妄发生率，提高患者对于疼痛的敏感度，提高心血管意外事件的发生率，这些均可影响患者的术后康复。非药物治疗以及药物治疗都可被用于改善患者的术后睡眠情况以促进患者的术后康复。睡眠质量对围手术期的各种因素都很敏感，通过简单的围手术期护理可以预防睡眠质量的下降，但是睡眠促进疗法的长期效果有待进一步研究。