急性胸痛患者在急诊科风险评估与诊疗中的临床分析

北京市顺义区医院（101300）贾大海

北京市中医医院顺义医院（101300）李红云

急性胸痛是临床较为常见的一组病症，主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、急性冠状动脉综合征等患者发病时均可伴发急性胸痛[1]。此外，急性胸痛发病急、病情变化快，往往因诊断不及时、诊断失误等造成死亡。因此，尽快明确急性胸痛的性质，提高急性胸痛诊断准确率能够挽救患者的生命、降低死亡风险。本院回顾性分析了114例急性胸痛患者的急诊诊疗与风险评估资料，旨在为临床降低急性胸痛误诊风险，提高急救成功率提供可靠的参考资料。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 基线资料 本组病例为2016年1月～2018年8月急诊科收治的急性胸痛患者，114例入选者中60例男性，54例女性，年龄为25～75岁，均龄为(54.50±6.40)岁，病程为1～45h，就诊表现有心前区疼痛（44例）、全胸疼痛（26例）、左胸疼痛（22例）、胸骨后疼痛（12例）、右胸疼痛（10例），其余症状有胸闷、心悸、呼吸抑制、流汗、咳嗽等。

1.2 方法 接诊后，快速为患者建立静脉通道，并以500ml0.9%氯化钠注射液维持静滴；监测患者血压、心率等生命体征，必要时推入抢救室进行急救；在生命体征平稳状态下，协助患者进行各项检查，予以风险评估，明确为致命性胸痛或非致命性胸痛，并根据病症表现进行细化分析，制定个性化急救方案。具体如下。

1.2.1 致命性急性胸痛 ①急性冠脉综合征：若高度怀疑患者为急性冠脉综合征，应立即维持平卧位，通过吸入氧气维持通气功能，运用心理学沟通技巧安抚患者不良情绪，使其保持镇定；快速进行镇痛处理，给予300mg阿司匹林嘱患者嚼碎后吞咽[2]。与此同时，尽快与心内科住院医师取得联系，进一步明确病情和治疗方案。②主动脉夹层：主动脉夹层是主动脉腔内血液自主动脉内膜撕裂口流入中膜并分离中膜造成的真假腔分离病症。接诊后，应快速止痛，通过降压、降心率等形式促使血压、心率等恢复正常，待体征稍平稳后进入重症监护室进行针对性治疗。③肺栓塞：肺栓塞者大脑缺氧症状明显，接诊后应在进行镇痛处理的同时立即控制低氧血症，并联合呼吸内科医师共同治疗。④张力性气胸：除急性胸痛外，张力性气胸患者呼吸音明显减弱，存在呼吸抑制表现，且心率高升，需要予以闭式引流，在短时间内控制肺部症状，避免病情恶化。同时，患者需要住院进行针对性治疗。

1.2.2 非致命性急性胸痛 肺结核、急性胸膜炎、带状疱疹、肺炎、肋间神经炎等均是引起非致命性急性胸痛的主要疾病类型。接诊后应改善胸痛症状，尽快明确病因，同时监护患者病情变化，必要时住院接受治疗。

1.3 观察指标 统计本组病例急性胸痛性质及诊疗与风险评估结局。

2 结果

2.1 统计本组病例急性胸痛性质 114例患者中78例为致命性急性胸痛（68.42%），36例非致命性急性胸痛（31.58%），具体类型划分如下：58例急性冠脉综合征，10例主动脉夹层、6例肺栓塞、4例张力性气胸、17例肺炎、6例肺结核、6例急性胸膜炎、5例肋间神经炎、2例带状疱疹。

2.2 统计本组病例诊疗结局 本组病例91例成功治愈，20例病情改善，3例死亡，临床急救成功率为97.37%，死亡率为2.63%。3例死亡者中主动脉夹层、急性冠脉综合征和肺栓塞各1例，其中2例经过一段时间的专科治疗后不治身亡，1例自急诊转入住院部中途死亡。

3 讨论

临床上以急性胸痛为主要特征的病种较多且往往存在致命风险，而如何在最短时间内准确评估病情、明确病因便成为急诊科医务人员亟需解决的重要问题。结合多年临床急救经验，笔者将急性胸痛接诊流程总结如下：①评估生命体征。平稳者直接采集病史，明确疼痛位置、性质、持续时间、耐受情况等，不平稳者立即执行抢救[3]；②辅助检查。通过体格检查增加对患者的了解程度，并明确双上肢血压；利用心电图、X线胸片进一步诊断胸痛；③评估风险等级。综合病情观察和临床检查进行高危或低危疾病划分，明确疾病或高度怀疑类型；④针对性检查。若患者缺乏典型症状表现，且常规检查无法明确病情，需要进行心肌标记物、肺部CT、主动脉超声心动图等针对性检查[4]；⑤汇总资料。汇总各项资料，出具最终诊断结果；⑥对症治疗。结合患者病情严重程度，给予初步对症治疗，并与相应科室取得联系给予专科治疗。在实际工作中，部分患者典型症状明显，通过体格检查、常规检查等便可明确诊断病情，此时便无需按照流程开展工作，以免延误治疗时机，增加不必要的医疗支出[5]。举例而言，对于大多数急性心肌梗死患者而言，行心电图检查后便可确诊，肺炎患者拍摄胸部X线片便可明确病灶。

此外，笔者认为，对于主动脉夹层、急性冠脉综合征等致命性急性胸痛患者而言，急诊科的初步对症处理极为重要，同时何时转入专科治疗亦十分关键。本组3例死亡者中1例在转入住院部的途中死亡，提示急诊科医师应加强患者生命体征的监护，待对症处理显效、体征恢复平稳后再行转入[6]。此外，部分非致命性急性胸痛这虽然可排除生命危险，但亦不可大意。因为低危疾病者病情存在转变的可能性，若私自出院或会发生猝死。鉴于此，笔者建议非致命性急性胸痛者应听从医师建议留院观察或住院接受进一步治疗，勿过于轻视病情。此外，急诊科医师在工作中应遵守先救命，后诊病的救治原则，以降低死亡率。

在本次研究中，急诊科医师通过严密观察病情及辅助检查，凭借丰富的急救经验和扎实的急救技能，在短时间内为患者提供准确的诊断、评估和治疗，大大提高急救效果。本研究结果显示，本组病例致命性急性胸痛者占比68.42%，以急性冠脉综合征较为多见，非致命性急性胸痛者占比31.58%，以肺炎最为多见，提示大部分急性胸痛均预示高危疾病，需要患者予以高度重视。114例患者中，91例成功治愈，20例病情改善，3例死亡，临床急救成功率为97.37%，表明急诊科科学有效的诊疗与风险评估能够切实提高急救效果。

综上所述，急性胸痛病因复杂，辅以急诊科诊疗与风险评估能够降低误诊风险，提高急救成功率，确保高危患者利益最大化，值得临床借鉴。