对于心力衰竭的防治，不要忽视性别差异

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 张桂云

心力衰竭(心衰)是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征，是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重终末阶段。以往人们认为心力衰竭男性发病率要远远高于女性，但事实证明，女性心力衰竭发病率高于男性，尤其是老年女性。研究表明这是由于心衰危险因素存在的性别差异以及心力衰竭患者的病理生理学方面存在性别差异所决定的。因此，在心力衰竭防治中一定要注意性别的差异，并给以相应的治疗。然而在临床实践过程中，有的医生忽视了患者性别及个体差异，均采用相同的防治方案，导致不良后果。

一天，笔者受邀去一家社区医院会诊，一共4个病例(男女各2例)，均为高龄射血分数降低的慢性心力衰竭患者，其基础疾病女性均有糖尿病、高血压、陈旧性脑梗死，1例还合并冠心病；男性均为高血压、冠心病。4例患者均服用络合喜降压，血压控制满意。2例糖尿病患者均服用拜糖平及二甲双胍控制糖尿病，糖尿病控制不满意，糖化血红蛋白8%～10%，餐前血糖8～9mmol/L，餐后血糖11～13mmol/L。医生曾经建议患者应用胰岛素治疗，但患者不同意。4例患者控制心力衰竭均应用硝酸甘油静点，口服地高辛、万爽力、博苏、消心痛、舒降之、速尿及安体舒通。4例患者均住院已一周，但是心力衰竭控制不满意，一旦患者停用硝酸甘油静点，单日或次日夜里患者就会发生阵发性呼吸困难。

笔者细致检查患者并查看了患者的治疗情况，发现医生对心力衰竭及其合并症治疗均是相同的模式，没有根据患者的性别、合并症具体情况针对性给药。笔者告诉医生，这4例患者心力衰竭在治疗中仅仅注意对出入量的控制，而忽略了对体重的评估。体重的变化在心力衰竭中是十分重要的，它可以帮助我们判断心力衰竭严重程度并指导利尿剂的合理应用。医生说，这4例患者下肢均不肿，说明体内没有液体潴留。笔者告诉他们，下肢不肿并不表示体内无液体潴留，这4例患者如果不静点硝酸甘油，夜间就会发生阵发性呼吸困难，说明血液在小循环(肺)中聚集，夜里平卧位，回心血流增加，导致夜间呼吸困难。如果每日监测体重，可发现其体重肯定是增加的。只有在应用利尿剂后体重数天内均为恒定值，说明达到干体重了，此时才是减少利尿剂的可靠指标。

此外，患者高血压药物应用不妥。络合喜属于钙拮抗剂，不主张应用于射血分数低下合并高血压治疗，除非应用其他降压药物血压不能得以控制，此时才应用络合喜。ACEI是治疗射血分数低下心力衰竭的基石，应考虑应用ACEI类药物，由于性别的差异，男性对ACEI的治疗效果更好，ARB可使女性心力衰竭患者治疗效果高于ACEI，且女性对服用ACEI发生咳嗽等副作用高于男性，故笔者建议男性患者选择福辛普利，女性选择缬沙坦抗高血压治疗。

研究表明，缬沙坦能明显降低女性心衰患者的住院率，且心跳停搏、静脉内应用正性肌力药和血管扩张药物者明显减少。称为金三角的ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂是治疗射血分数低下心力衰竭的标准治疗，其中醛固酮受体拮抗剂治疗心衰时无显著的性别差异，但是它能够明显降低女性射血分数低下心力衰竭患者的死亡率。研究证明β-受体阻滞剂可减少射血分数低下的女性心衰患者的发病率和死亡率，β-受体阻滞剂可使女性心衰患者死亡相对危险度下降31%。与男性相比，女性对相同剂量的利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂的反应更好，而且通常需要比男性更低的剂量就能产生相同的效果。

研究发现，地高辛血药浓度越高，心衰患者死亡率越高，在使用同样剂量地高辛的人群中，女性的血药浓度高于男性。DIG试验提示，女性心衰患者使用地高辛的死亡率明显高于安慰剂组。因此，女性心衰患者使用地高辛时应谨慎，注意监测其应用剂量。2例糖尿病患者糖尿病控制不满意，建议应用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂，可减轻糖尿病患者的心衰恶化，也可有效预防心衰。研究证实，与男性相比，SGLT2抑制剂在预防女性心衰方面可能有更大的获益和潜力。

在心力衰竭的许多方面，如心衰的危险因素、心衰预防等方面同样存在性别差异。在心力衰竭中男性以冠心病为主，而女性以高血压为主。高血压女性较男性更易发生慢性心衰。Framingham研究提示，高血压增加男性心衰的风险2倍，而女性增加3倍。与男性相比，女性心衰患者的年龄更大；体重指数(BMI)更高；射血分数(EF)更高；高血压、糖尿病和肾功能不全患病率更高；在对新发心衰的研究中，女性比男性更晚发生心衰；与射血分数降低的心衰(HFrEF)相比，女性更可能患有射血分数保留的心衰(HFpEF)。房颤已被证明对女性发生HFpEF具有性别特异性的预测价值。糖尿病是女性发生HFrEF的第二大危险因素。糖尿病导致女性患缺血性心脏病和HFrEF的风险比男性高4～5倍。如果人们能够对高血压、糖尿病等心力衰竭危险因素早期识别并进行积极治疗是十分必要的，以防止微血管和大血管的冠状动脉并发症，避免发生HFrEF。

2周后，医生告诉笔者这些患者按笔者的治疗方案取得了明显效果，心衰、血糖、血压均已得到满意控制，均已出院。