去甲基化药物治疗骨髓增生异常综合征的临床研究进展

何例南 陈琦

（1遵义医科大学2016级研究生 贵州遵义563003；2遵义医科大学附属医院 贵州遵义563003）

骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic Syndrome,MDS）是起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，主要特点为髓系细胞发育异常，表现为造血功能衰竭、难治性血细胞减少、病态造血、无效造血等，转化为急性髓系白血病几率高达30%[1～2]。MDS患者自然病程差异极大，总体预后差且生存期短，需个体化治疗。根据预后情况将MDS分为相对高危组和相对低危组。相对高危组治疗包括化疗、去甲基化药物（Hypometh-ylatingAgents,HMAs）、异基因造血干细胞抑制等，以达到延缓疾病进展、治愈疾病、延长患者生存期的目的；相对低危组治疗包括造血生长因子治疗、输血支持治疗、免疫抑制治疗、祛铁治疗、支持治疗等，以达到提高生活质量、改善造血的目的[3～4]。HMAs是目前治疗MDS的主要药物，可恢复肿瘤抑制基因的功能，逆转病情。本文对HMAs治疗MDS的临床研究进展进行综述：

1MDS发病机制

MDS发病与多种因素相关，如表观遗传学、细胞遗传学、免疫系统、体细胞基因突变、骨髓微环境异常等[5]。主要发病机制为DNA甲基化诱发DNA稳定性、DNA构象、染色质结构、蛋白质与DNA之间相互作用方式改变，对相应基因的表达进行调控。人类基因转录调控区附近存在部分CpG岛，一旦发生甲基化，会造成基因表达异常，若抑癌基因启动子高甲基化抑制抑癌基因表达，难以发挥抑癌效应[6]。

2 HMAs作用机制与分类

2.1 HMAs作用机制 DNA甲基化是表观遗传学最重要的修饰途径之一，由DNA甲基转移酶（DNA Methyltransferase,DNMT）催化。DNA甲基化是指经DNMT介导，在胞嘧啶与鸟嘌呤二核苷酸的胞嘧啶5'-碳位共价键上与1个甲基基团相结合，促进5-甲基胞嘧啶形成。细胞恶性转化早期主要表现为DNA甲基化异常，特殊基因的高甲基化伴随总体低甲基化，可使抑癌基因失去活性，进而导致肿瘤的发生与发展[7]。MDS表现为总体DNA高甲基化，HMAs经诱导蛋白酶体降解和共价与DNMT结合，使DNA甲基化状态解除，减低CpG岛甲基化水平，促进抑癌基因功能恢复，改善MDS患者输血依赖、血细胞水平与身体状况[8]。

2.2 HMAs分类 HMAs包含非核苷类化合物与核苷类化合物。非核苷类化合物包括普鲁卡因、肼苯哒嗪等，但均属于临床实验阶段，尚不完全清楚其作用机制。核苷类化合物包括地西他滨、阿扎胞苷等，作用机制相对成熟，可直接插入RNA链降解RNA，对蛋白质合成造成影响；抑制DNA甲基化，HMAs结合到DNA与DNMT形成不可逆的复合物，机体消耗DNMT，使其失活。

3 MDS患者DNA甲基化及其临床意义

MDS患者的DNA高度甲基化累及肿瘤抑制基因、细胞周期调控基因、DNA损伤修复基因等多个基因，造成基因表达异常，累计抑癌基因时抑癌效应减弱。

3.1 脆性组氨酸三联体基因 （Fragile Histidine Triad,FHIT） MDS中有47%～55%患者存在FHIT基因异常甲基化。FHIT具有抑制肿瘤细胞增殖、诱导G0/G1转化功能、促进肿瘤细胞凋亡等作用。FHIT基因异常甲基化程度与MDS国际预后指数密切相关，其甲基化水平越高，患者生存期越短[9]。

3.2 细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂（CDKN2B/P15INK4B） CDKN2B基因的甲基化存在于 30%～80%MDS患者中，是MDS患者甲基化研究最多的基因，可提高DNMT3A表达，其甲基化水平越高，血细胞减少程度更严重，患者预后越差；P15INK4B抑制细胞周期蛋白依赖激酶CDK6与CDK4，其基因高度甲基化主要存在于高危MDS患者中[10]。

4HMAs治疗

4.1 阿扎胞苷 阿扎胞苷属于胞嘧啶类似物，影响基因表达、DNA合成与代谢、细胞分化，产生细胞毒性，促进细胞快速分裂死亡[11]。阿扎胞苷治疗MDS通过对骨髓中异常造血细胞的直接细胞毒作用、DNA去甲基化活化发挥作用。最大限度抑制DNA甲基化浓度对DNA的合成无明显抑制作用，而低甲基化对机体过度甲基化的抑癌基因的正常功能恢复可起到促进作用，细胞毒作用可将丧失正常生长调控的快速分裂细胞如肿瘤细胞杀灭，发挥杀伤肿瘤细胞作用。

4.2 地西他滨 地西他滨属于胞嘧啶核苷类似物，存在剂量相差的双重机制。高剂量下可直接作用于细胞周期，造成DNA合成阻滞和DNA交联，发挥细胞毒性效应，与阿糖胞苷等其他核苷类似物相似；低剂量下可替代肿瘤内的胞嘧啶，对DNMT发挥抑制作用，使抑癌基因启动子区域中的CpG岛的异常DNA甲基化逆转，促进沉默的抑癌基因重新表达，阻断失活路径，拮抗表观遗传学异常的影响[12～13]。地西他滨治疗的给药剂量15 mg/m2，连续静脉输注3 h以上98h，连续3d，但存在明显的细胞毒性，易出现骨髓抑制，患者耐受性差。随着地西他滨在临床的广泛应用，发现减少地西他滨剂量，其副作用小且疗效佳。

陈亚丽等[14]对38例中高危MDS患者在常规治疗的基础上使用低剂量地西他滨治疗，研究结果显示，38例共完成115个周期治疗，治疗有效率为73.68%，Ⅲ～Ⅳ度贫血、中性粒细胞减少、血小板减少、感染、出血发生率分别为37.39%、40.87%、40.00%、13.91%、1.74%，治疗30 d内无死亡患者，无药物不良反应停药病例，骨髓抑制期死亡率7.9%，提示中高位MDS患者疗效满意，严重不良反应发生率低。李萨萨等[15]分别给予MDS患者15 mg/m2、7 mg/m2剂量地西他滨治疗，1次/周，治疗3周，结果显示15 mg/m2、7 mg/m2治疗总有效率分别为44%、40%，Ⅲ～Ⅳ级血液学不良反应发生率分别为44%、10%，感染发生率分别为11%、0%，治疗期间平均输注红细胞分别为2.2 U、0.2 U，血小板分别为1.3 U、0.2 U，提示对中危组MDS患者给予超小剂量地西他滨治疗方案安全有效，且血液学不良反应与感染发生率较低，患者耐受性好。

4.3 来那度胺 来那度胺属于第二代免疫调节药物，可抑制多种细胞因子的产生，如白细胞介素-6（Interleukin-10,IL-6） 和肿瘤坏死因子 -α（Tumor Necrosis Factor-alpha-α,TNF-α）等，并可上调单核细胞中部分抗炎症因子水平，如白细胞介素-10（Interleukin-6,IL-10）。同时，刺激T淋巴细胞分泌白细胞介素 -2（Interleukin-2,IL-2）、干扰素 -γ（Interferon-γ,IFN-γ），刺激自然杀伤细胞（Natural Killer Cell,NK）的活化和克隆样T细胞的增殖，并可改变NK细胞功能与数量，增强NK细胞介导的抗体依赖细胞毒作用[16]。来那度胺可经拮抗血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）活性，并抑制其受体生成，并经降低VEGF和IL-6的表达，阻断组织内皮细胞迁徙、P13K-Akt，抑制血管生成，而发挥抗肿瘤细胞血管生成作用。此外，来那度胺可降低整合素αVβ3水平，抑制骨吸收，并拮抗破骨细胞产生B细胞活化因子，降低细细胞表面黏附分值E-选择素、细胞间黏附因子（ICAM-1）、血管细胞黏附因子（VCAM-1）等水平，发挥拮抗骨髓瘤细胞与骨髓基质细胞之间的黏附作用[17]。来那度胺化学性质比沙利度胺更稳定，且几乎无致畸性、神经毒性，不良反应较少，临床应用更安全。

4.4 沙利度胺 沙利度胺属于免疫抑制剂，具有拮抗T细胞克隆性增殖、抗新生血管生成、抑制肿瘤坏死因子2α及其他造血因子的生成等作用。MDS的无效造血是因大量成熟细胞与造血祖细胞在促进TNF-α、IL-6、IL-10等促凋亡细胞因子的介导下凋亡。沙利度胺可诱导细胞分泌IL-6、IL-10等细胞因子，抑制 IκB 激酶而抑制核转录因子 -κB（NF-κB）活化，阻止TNF-α分泌，使骨髓细胞的凋亡减少；通过抑制来自肿瘤细胞的成纤维细胞生长因子和VEGF的分泌，从而发挥抗肿瘤效应，并减少肿瘤微血管形成，因此逐渐被应用于MDS的治疗中。赵小强[18]对MDS患者行环孢素A和环孢素A联合沙利度胺治疗，结果显示环孢素A联合沙利度胺治疗总有效率为78.95%高于环孢素A的54.05%，且两组不良反应发生率比较无明显差异，提示联合沙利度胺可有效改善于MDS患者的病情，且不会增加毒副反应，安全性较高。

4.5 泽布拉林 泽布拉林具有细胞毒性低、化学稳定性强、水溶性好等特点，但大剂量使用患者易发生严重骨髓抑制，临床应用受到限制。

5 小结

在MDS发病机制中DNA高甲基化发挥重要的作用，地西他滨、阿扎胞苷等去甲基化药物虽疗效与缓解率尚未令人满意，难以从根本上治愈疾病，但可延缓病程发展，延长生存时间，增加治疗耐受性。以去甲基化药物为核心的MDS治疗方案仍需大样本临床案例证实治疗的合理性与安全性。