腹腔镜完全腹膜外疝修补术中解剖定位标志的临床应用分析*

王艳梅 周理好

(1.皖西卫生职业学院，安徽 六安 237005；2.六安市第二人民医院，安徽 六安 237005)

腹股沟疝在近几年发病率居高不下，可分为直疝与斜疝两种，手术治疗是最为常用的方案。传统疝修补术张应力较大，手术期间强行牵拉容易造成腹腔解剖结构组织在缺损处固定，造成腹腔结构被破坏，手术损伤十分严重[1]。腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)在近几年逐渐成熟起来，其临床疗效得到证实与肯定，作为无张力疝微创技术，术中不会过多损伤解剖结构与脏器组织，可有效控制出血，但对于其解剖定位要求较高[2]。为了探讨腹腔镜完全腹膜外疝修补术中解剖定位标志的应用方法与效果，我院附属医院将收治的30例患者进行了如下分析与报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院附属医院2016年1月—2018年1月收治的腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗患者30例作为研究对象，均有完整临床资料，明确诊断为初发单侧或双侧腹股沟疝，成人，满足手术适应症，若未生育者选用生物补片，愿意配合研究，同时排除嵌顿疝、难复性疝、术后复发、不愿意配合研究、无手术指征、妊娠期或哺乳期等患者。30例患者中男性24例、女性6例；年龄(46.5±3.6)岁(20～67岁)；病程(9.8±1.6)个月(1个月～32年)；单侧28例，双侧2例；直疝7例，斜疝23例；合并高血压12例，糖尿病10例。

1.2方法 术前做好常规准备，予以腰硬联合麻醉方案处理(2例患者术中无法耐受气腹与麻醉效果不佳，最终转为全麻)，从脐带下缘作切口，长度1～1.5 cm，常规分离，直到腹直肌前鞘，将前鞘切开并拉开腹直肌，顺着腹直肌后间隙以示指尽量沿着腹膜前间隙分离，穿刺脐部切口，置入10 mm Trocar，将腹白线或者腹直肌前鞘缝合后建立人工气腹，维持气腹压力10～12 cmH2O。从脐带和耻骨连线中上1/3穿刺后将5 mm Troacr置入，直视下分离，直到耻骨结节处，同时于直视下从脐带和耻骨连线中下1/3穿刺后将5 mm Troacr置入，进入腹膜外间隙后依次分离并进入Retzius与Bogros间隙，按照如下解剖定位标志顺序进行分离：①腹白线：选取患侧疝对侧切开腹直肌前鞘，扩大腹膜前间隙，离断腹白线和腹直肌后鞘，确保手术空间充足。②Retzius间隙：从腹直肌后鞘前面往下分离，将腹横筋膜浅层打开，无需往下过多分离，以耻骨结节下不影响补片放置为宜。③耻骨结节：分离到耻骨结节后，始终维持耻骨结节在镜头保持水平位置，只需要转动镜头便可满足手术需求。④腹部下动脉：从耻骨结节外上方1～2点或10～11点位置，顺着腹直肌往上走行，可见血管腹腔镜下为蓝色，搏动显著，识别难度不大，顺着其深面分离进入Bogros间歇，此时应避免分破疝囊或腹膜，若出现以外出血，可采取钛夹或血管夹止血处理。⑤Bogros间隙：腹部下血管后方分离，将疏松组织找出，将髂窝间隙腹膜分开，分离间隙时注意不要将疼痛三角神经损伤，术中予以补片固定。⑥精索血管：将疝囊或腹膜提起后仔细剥离附着在疝囊的精索与腹膜外脂肪，逐步分离腹膜外脂肪与精索，顺着精索往内环口分离，找出内侧输精管，完全分离，打开镜下可见的深黑色空隙后分离疝囊、精索及输精管，完全剥离疝囊远端并离断。⑦输精管：顺着疝囊表面剥离将精索血管找出后，将疝囊往内侧牵拉，旋转到内环口下2～3cm，找出输精管，和疝囊分离，从疝囊后方打通Retzius间隙，确保疝囊完整剥离。将15cm×10cm UMN3补片(强生公司)或巴德3D-Mesh补片置入，用生物蛋白胶固定补片，或根据经验不予以固定处理。

2 结 果

30例患者术中完全将腹白线、耻骨结节、腹壁下动脉、精索等解剖标志暴露；所有患者成功完成TEP手术，术中出血量(10.56±3.69)ml，手术时间(30.05±9.65)min，术后住院时间(5.45±1.23)d；4例患者术后疝囊残端有血肿与积液，3例无菌下抽吸治愈、1例保守疗法无效二次手术切除；均随访半年以上，术后复发2例。

3 讨 论

腹股沟疝属于常见疾病，手术治疗是最为主要的方式，开放性腹股沟疝手术在手术方式与技巧上都形成了规范与标准的形式。但是，传统手术方案并不理想，创伤大，术后恢复慢。近几年TEP手术方案逐渐成熟，在很多医院都有开展，相比传统手术方案更高效[3]，得到广泛应用。TEP治疗腹股沟疝在修补腹壁缺损上的原理与传统无张力疝修补术相同，但技术却存在不同，TEP完全放弃传统手术方案的解剖思路，不再应用立体解剖方式，而是选择体表与垂直解剖定位标志方式处理，按照腹腔镜下解剖特点实施操作，解剖入路与层次等更明确，术中明确解剖定位标志，实施安全的手术入路，可引导术者正确操作，解剖与分离，减少不必要的损伤与并发症[4]。

在本次研究中将收治的30例腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗患者作为对象，均应用术中解剖定位标志处理，结果显示均顺利完成手术，术中出血量(10.56±3.69)ml，手术时间(30.05±9.65)min，术后住院时间(5.45±1.23)d，随访期间复发率低，并发症少。手术期间按照解剖定位标志顺序执行，其中耻骨结节沿着Retzius间隙分离，耻骨结节作为解剖定位标志其作用在于扶镜手对腹腔镜头是否维持水平进行参考，否则极易导致分离时偏离正确方向，导致腹膜分破或进入错误间隙。正确操作时，始终维持耻骨结节在镜头中维持水平。腹壁下血管恒定在耻骨结节外上方1～2点钟或10～11点钟，顺着腹直肌往上走行，该血管在腹腔镜下略微呈蓝色，搏动比较显著，识别难度不大，该血管位置恒定，能作为解剖定位标志之一。顺着深面分离后进入Bogros间隙，此时应注意别分破腹膜或疝囊，造成腹膜外气腹间隙消失，导致手术操作难度增加。初学者往往顺着腹直肌后鞘手法分离前间隙，剥离腹壁下动脉与分支，这种操作造成手术操作层面错误，会对腹壁下动脉造成损伤，应采取钛夹等止血处理[5]。在耻骨结节往内下侧分离期间，可将腱膜结构耻骨梳韧带暴露，标志该部位后进入腹股沟解剖区域，因耻骨梳韧带内侧与股管内口紧贴，也可作为邻近股血管定位标志，但继续向下解剖时应谨慎小心，避免误伤。耻骨梳韧带一般采取腹腔镜器械分离更易察觉，分开浅面腹膜与腹膜外脂肪，可见闪光白色组织，十分坚韧，往正中走行，在耻骨结节止，置入补片与直疝被盖可采取金属钉合器固定于该韧带，可避免对死亡三角与疼痛三角造成损伤，甚至可减少补片移位或者术后的复发。当然，其余诸如弓状线、精索血管、输精管等也十分重要，在解剖定位标志期间也要加强重视。

综上所述，腹腔镜完全腹膜外疝修补术中应用解剖定位标志处理，可更好地指导腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗，节约了手术时间，减少术中出血与术后复发，提高了治疗效果，值得借鉴。