中药处方点评在提高临床医疗质量中的应用

郝志明 刘晓彤

[摘要]目的 通过对中药饮片的处方点评，促进医师处方书写的规范性，加强用药的合理性，进而提高医疗质量，保障医疗安全。方法 随机抽取2016年10月～2017年9月我院的1200张（每月抽取100张）中药饮片处方进行点评，并以典型案例为例对点评策略进行解析。结果 1200张中药饮片处方中，不合理处方为139张，占处方总量的11.58%。其中，处方的不合理率逐月下降，由2016年10月的18.00%下降为2017年9月的3.00%，其中临床诊断、医师签章规范、特殊煎法、单味药超剂量等不规范问题均逐渐减少。结论 通过每月定期门诊处方点评，本院处方的规范性及合理率均得到显著提高，从而保证了患者的用药安全，减少了医疗隐患，提高了医疗质量，取得了良好效果。

[关键词]处方点评;医疗质量;典型处方;规范性

[中图分类号] R287          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0201-04

Application of comments on traditional Chinese medicine prescription in improving clinical medical quality

HAO Zhi-ming   LIU Xiao-tong

Department of Pharmacy， Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine， Liaoning Province， Dalian   116013， China

[Abstract] Objective To promote the standardization of doctors′ prescription writing and strengthen the rationality of drug use by reviewing the prescriptions of Chinese herbal pieces， so as to improve the medical quality and ensure the medical safety. Methods A total of 1200 prescriptions （100 prescriptions per month） of Chinese herbal pieces were randomly selected from October 2016 to September 2017 for comment， and typical cases were taken as examples to analyze the comment strategy. Results Of the 1200 prescriptions for Chinese herbal pieces， 139 were unreasonable， accounting for 11.58% of the total.  Among them， the irrational rate of prescriptions decreased month by month， from 18.00% in October 2016 to 3.00% in September 2017. Among them， non-standard problems such as clinical diagnosis， doctors′ signature standard， special decoction method， and single drug overdose gradually decreased. Conclusion Through regular monthly outpatient prescription reviews， the standardization and rationality of prescriptions is improving significantly， ensuring the medication safety of patients， reducing the occurrence of medical risks， improving the medical quality significantly and achieving good results.

[Key words] Prescription review; Medical quality; Typical prescription; Normative

原衛生部于2010年2月10日制定并印发了《医院处方点评管理规范（试行）》[1]，对于临床单位如何有效地组织开展处方点评工作、发现临床上出现的不合理处方、对其进行干预及应用点评，从而促进药物的临床合理应用、提高药物的临床治疗水平作出了具体规定。随着中医中药的不断发展以及其应用的更加广泛，多家医院先后开展了中药饮片的处方点评工作，但目前点评的形式以及内容并没有标准化和规范化。我院于2016～2017年开展中药饮片处方点评工作，首先成立了专门的中药饮片处方点评小组，实行组长负责制;每张中药饮片处方均由两名组员进行点评，点评的内容包括书写规范（如书写是否认真、有无遗漏、字迹潦草等）、组方配伍的合理性以及用法用量等;并将处方点评的结果每月公示，建立相应的奖惩制度，具体报道如下。

1资料与方法

1.1资料来源

随机抽取2016年10月～2017年9月我院的1200张（每月抽取100张）中药饮片处方进行点评。

1.2方法

每月抽取的处方分别由两名研究者进行点评，将回收的点评结果分别录入Excel 2007，并分别计算处方不合理率，对结果进行交叉对比;对不合理处方进行分类统计，以典型案例对不合理处方进行分析。

1.3观察指标及评价标准

我院结合实际工作中中药处方的特点，在《处方管理办法》[2]和《医院处方点评管理规范（试行）》及《中国药典》（2015年版）[3]标准的基础上，制定了适合我院中药处方点评的实施细则并总结了点评要点：①药物的特殊煎法是否规范，如川乌宜先煎以降低毒性、薄荷宜后下避免有效成分损失，处方中应注明;②点评临床诊断是否合理，中药饮片处方临床诊断须根据中医辩证理论，要求必需写中医证型，可以不写病名，不允许写西医病名;③检查处方是否缺项，比如有没有科别，有无年龄、性别，有无临床诊断;④医师签章是否规范，有些处方药味改动或者剂量有更改，看是否有医师签章;⑤点评是否存在配伍禁忌时，应注意“十八反”“十九畏”等传统中药配伍禁忌;⑥重视对单味药超剂量使用的审核和点评，如半夏的炮制品（姜半夏、法半夏、清半夏）的用量为3～9 g，细辛用量为1～3 g。

2结果

2.1我院门诊中药饮片处方抽检点评情况

1200张中药饮片处方中，不合理处方为139张，占处方总量的11.58%。其中，处方的不合理率逐月下降，由2016年10月的18.00%下降为2017年9月的3.00%，详见表1。

2.2我院门诊中药饮片处方不合理情况分析

在不合理处方中，临床诊断不明确、处方书写不规范、单味药超剂量、用法用量不明确、医师签章不规范、特殊煎法不明确、临床诊断与用药不符分别占不合理处方的28.06%、24.46%、13.67%、8.63%、2.88%、20.14%和5.04%，其中临床诊断不明确、处方书写不规范、特殊煎法不明确占比较大，需要在临床中特殊注意，详见表2。

2.3典型处方案例分析

2.3.1处方书写未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列  案例1，王某，女，78岁，2016年11月3日因乏力3月余入院，诊断：气虚证。

处方：桔梗15 g、枳壳15 g、川芎10 g、生晒参10 g、当归15 g、炙黄芪60 g、茯苓30 g、白术15 g、陈皮10 g、五味子10 g、升麻5 g、柴胡5 g、炙甘草15 g、桂枝15 g、泽泻15 g、玉竹15 g、天麻10 g、丹参30 g、赤芍30 g，7剂。

存在问题：处方书写未按照“君、臣、佐、使”顺序排列。

点评分析：中药饮片的处方书写应按照“君、臣、佐、使”的顺序排列书写。该处方的临床诊断证型为气虚证，但处方前3味药桔梗为清热化痰药、枳壳为理气药、川芎为活血止痛药，而治疗气虚证的生晒参、炙黄芪等排列居后，与处方书写的规范要求不符。

2.3.2未写临床诊断  案例2，张某，女，63岁，2017年3月15日因此前中药服完，自感效果显著，入院要求继续开方使用，诊断：抄方。

处方：生黄芪30 g、党参15 g、红景天10 g、炒苍术10 g、茯苓20 g、熟地黄20 g、盐黄柏8 g、川牛膝30 g、薏苡仁30 g、鸡血藤20 g、陈皮6 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、夏枯草8 g、炒蒺藜5 g、甘草6 g，15剂。

存在问题：缺临床诊断与证型，用量用法不准确。

点评分析：《处方管理办法》规定，除特殊情况外，应当注明临床诊断。本案例并不属于需要隐晦临床诊断结果的特殊情况。因此，按照《医院处方点评管理规范（试行）》规定，开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的，应当判定为不规范处方。且该处方用法用量字体潦草，看不清具体的服用方法，比如每日用量多少？分几次服用？

2.3.3未按要求标注药物煎煮的特殊方法，单味药超剂量  案例3，俞某，男，63岁，2016年11月26日因既往高血压病史入院，临床诊断：高血压。

处方：姜半夏10 g、胆南星5 g、炒白术15 g、天麻10 g、党参30 g、黄芪30 g、陈皮15 g、黄柏10 g、石菖蒲10 g、茯苓30 g、泽泻30 g、麦芽10 g、神曲10 g、淮小麦50 g、炙甘草15 g、郁金15 g、怀牛膝30 g、黄芩15 g、苍术15 g、牡蛎30 g、白芍30 g、钩藤15 g、菊花10 g、干姜15 g。

存在问题：药物的特殊煎法未标注;临床诊断为西医病名且没有证型;单味药超剂量。

点评分析：牡蛎为贝壳类中药，有效成分难以煎出，根据《中国药典》要求必须先煎;钩藤长时间煎煮有效成分容易破坏，根据《中国药典》要求必须后下，该处方二者均未作煎煮要求。根据《中国药典》的要求，半夏所有炮制品的用量均为3～9 g，该处方用量为10 g，超出用量范围，医师应签章而未签章签字。并且，该处方的临床诊断为高血压，此为西医病名，根据中医理论，中药处方应该为中医病名且要写上证型，该写法不恰当。

2.3.4用量用法不明確  案例4，韩某，女，年龄：无，2017年5月23日因皮肤丘疹、瘙痒入院，临床诊断：湿疹。

处方：玉竹50 g、苦参30 g、蛇床子20 g、天冬20 g、玄参20 g、黄精15 g、丹参20 g、威灵仙15 g、透骨草15 g、地榆10 g。

存在问题：用量用法不明确;处方内容缺项。

点评分析：用量用法只写了外洗，而没有具体的用量是多少，比如一次用多少？一天用几次？该处方没有写患者的年龄，属于处方内容缺项，应联系医师补写。

2.3.5 适应证不适宜  案例5，李某，女，70岁，2017年1月8日因头痛1月余入院，诊断：头痛，气血亏虚。

处方：葛根15 g、柴胡15 g、香薷10 g、蔓荆子10 g、首乌藤30 g、荆芥15 g、党参20 g、防风15 g、茯神10 g、钩藤10 g（后下）、蒺藜10 g，7剂。

存在问题：适应证不适宜。

点评分析：该方组方遣药主要以祛风通络、改善头痛症状为主，而对气血亏虚的对因治疗显得力不从心，组方中应加入补益气血药，从而改善气血亏虚的病因，最终达到标本兼治的效果。

3讨论

随着中药得到越来越多患者的认可，使其在临床上的应用日益广泛，做为中华民族的宝贵遗产，必须要重视中药的现代化发展进程，使其与时代接轨。近年来，报道中药的不良反应越来越多，随着现代科技的介入，对中药的研究不断加深，中药的化学成分逐渐明确，对某些中药可能产生的不良反应有了比较明确的解释，为中药处方点评提供了理论依据。一项调查显示，大约有1/3的患者不是死于疾病，而是死于不合理用药[4]。国家药品不良反应监测2015年度报告中指出，给药途径和用法用量不适宜，极易造成不良后果[5]。中药处方的点评工作，是促进中药处方规范性的重要手段[6-7]。随着药学服务工作的不断深入，中药房不仅需要为患者调配药物，还需要保障用药的安全性和合理用药[8]，因此要求中药师不断提高自身素质，加强学习，为患者更合理的用药提供科学指导[9-10]。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，正确的辩证是遣药组方的关键，是合理使用中药的基础[11]。中医中药理论较难掌握，在用药时不易达到准确，往往需要多年的临床积累才能够得心应手。目前，我国大约70%的中药都是西医医师开出，他们对中药的成分组成并不完全了解，往往仅根据西医诊断和中药的方名来为患者选择药品，因此可能会出现药不对症的情况[12]。因此，进行有效的中药处方点评可以提高处方的规范性及合理性，保证患者的用药安全，减少医疗纠纷事件的发生[13-15]。

本研究对我院的1200张（每月抽取100张）中药饮片处方进行点评，并以典型案例为例对点评策略进行解析。结果显示，1200张处方中共有139张不合理处方，占总处方的11.58%。其中2016年10月不合理处方占总处方的18.00%，而经过8个月的处方点评后，自2017年6月起，处方的不合理率与2016年10月相比均明显降低。在不合理处方中，临床诊断不明确、处方书写不规范、单味药超剂量、用法用量不明确、医师签章不规范、特殊煎法不明确、临床诊断与用药不符分别占不合理处方的28.06%、24.46%、13.67%、8.63%、2.88%、20.14%和5.04%，其中临床诊断不明确、处方书写不规范、特殊煎法不明确占比较大。中医诊断包括病名和证型[16]，病名不明确的可不写病名，应填写清晰、完整，并与病历记载相一致，个别处方医师诊断了西医病名，比如患者被诊断为2型糖尿病、甲亢，这些均属于临床诊断不明确;个别医师书写不规范，药物的名称有错别字，如将“半枝莲”写成了“半支莲”、“郁金”写成“玉金”等;个别处方不注明特殊煎法，或有些特殊煎法注明是错误的，比如珍珠母、鹿角霜应先煎而处方中未标注，赭石应先煎而标注为后下等，这些问题都是需要在日后临床工作中特别注意。

综上所述，通过每月定期门诊处方点评，本院门诊中药饮片处方的规范性及合理率均得到显著提高，从而保证了患者的用药安全，减少了医疗隐患，提高了医疗质量，取得了良好效果。

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（收稿日期：2019-07-10   本文编辑：李二云）