踝关节骨折治疗策略及术后疗效评价

朱从亚

（盐城市第一人民医院骨科，江苏盐城 224005）

踝关节是人体中稳定性和灵活性较强的关节，也是承担负重功能的主要关节，人体的各项活动及站立均需要踝关节发挥支撑作用。受到日常负重较大等因素的影响，踝关节极易出现疲劳和损伤[1]。老年人骨质疏松，青年人运动量较大，这两类人群是踝关节骨折的高危人群。踝关节骨折主要发生在关节内部，治疗难度较大，要求高，一旦出现治疗失误，将会对踝关节的正常功能产生不利影响，也会引发其他关节出现继发性改变，该次研究以该院2015年6月—2017年6月期间收治的56例踝关节骨折患者作为研究对象，研究踝关节骨折治疗策略及观察手术治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院收治的56例接受手术治疗的踝关节骨折患者作为研究对象，男性患者数量为38例，女性患者数量为18例，年龄为18～65岁，平均年龄为（46.28±5.14）岁，其中内踝骨折23例，外踝关节骨折19例，三踝关节骨折14例，入选患者术后随访满1年以上。

1.2 方法

全部56例患者采取手术治疗，行腰麻或硬膜外麻醉，使用止血带止血。如患者为外踝骨折，选择外踝下段、腓骨外后缘为切口，如合并后踝骨折，切口再偏后；如患者为内踝骨折，选择内踝前内侧弧形切口，具体切口位置需结合患者骨折情况确定。充分显露外踝骨折处，清除细碎骨块及凝血块，依据后踝、外踝、下胫腓、内踝的顺序进行牵引复位后使用巾钳固定。如后踝骨折的影响范围超过关节面25%，需采取切开复位内固定措施。术中C型臂透视查看骨折复位情况，是否存在内侧间隙增宽，如患者为外踝骨折，需采用克氏针固定或钢板外固定，自后侧向前方使用2枚专业螺钉进行固定。内踝骨折的患者需结合骨片尺寸，采用钢丝内固定与克氏针相结合的固定方案。如患者下胫腓联合分离，踝关节背屈，需在下胫腓联合处（距踝关节面2.5 cm）设置皮质骨螺钉，确保其能够穿透胫腓骨4层皮质。告知患者分别于术后3、6、12个月门诊复诊随访，采用AOFAS评分系统评分，见表1。

1.3 评价标准

利用AOFAS（美国足踝外科协会踝与后足）评分量表评分，主要指标包括踝关节疼痛、踝-足对线、功能，通过对患者踝关节运动功能、稳定性、疼痛情况、步态、行走能力等指标进行综合评估，主要分优、良、可、差，90～100分为优，75～89为良，50～74为可，50分以下为差。

1.4 统计方法

数据分析比较使用的统计学软件为SPSS 22.0，临床治疗优良率使用[n(%)]表示，以χ2检验，各项指标使用（±s）表示，检验方法为t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后临床治疗优良率指标优39例，良12例，优良率为（51/56）91.1%，各项临床指标比较，手术后优于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

踝关节是人体中重要的承重关节，主要结构包括胫骨、腓骨下端、距骨等，关节面之间连接紧密，踝关节能够进行屈伸、内外翻等活动，是完成人体由垂直向弓状结构的转化。踝关节发生骨折的概率较高，相关机构统计显示，在各类骨关节骨折中，踝关节骨折的总体比例可达到5%左右。治疗踝关节骨折需进行准确的解剖复位、固定，配合科学康复训练方能达到良好的治疗效果，降低各类并发症发生的概率[2]。

临床将踝关节骨折划分为踝关节骨折、脱位型、三踝或双踝骨折、外踝骨折等。如患者为急性踝关节骨折，通过患者主诉、全面系统的体格检查，结合影像学检查便可确诊。踝关节骨折患者的临床治疗方案主要包括手术治疗和保守治疗，踝关节的稳定性是选择治疗方案的关键因素。如患者内侧复合体、外侧复合体、后联合韧带、前联合韧带中至少3个结构完整，方可采取保守治疗方案。老年患者本身对运动需求较低，即使出现不稳定性踝关节骨折也可采取保守治疗，利用夹板和石膏对骨折复位、固定保守治疗。如踝关节骨折移位超过1 mm，存在短缩和成角畸形，骨折累及关节面超过25%需进行手术治疗。闭合性踝关节骨折手术需要在关节肿胀消退后择期手术或肿胀前期急诊进行手术。开放性的踝关节骨折需要及时清创，变开放性骨折为闭合性骨折，并复位、外固定，必要时需二期或多次手术治疗。保守治疗能够在短期内改善患者各项临床症状，但长期治疗效果不显著，极易影响踝关节的功能，手术治疗的临床效果显著优于保守治疗，如符合踝关节骨折手术适应证，无论年龄大小，均需及时进行手术，避免影响踝关节的基本功能。

表1 统计分析术前、术后56例患者各项指标评分[（±s），分]

表1 统计分析术前、术后56例患者各项指标评分[（±s），分]

评价指标术前（n=56）术后3个月（n=56）术后6个月（n=56） 术后12个月（n=56）疼痛（40分）踝-足对线（10分）功能（50分）11.84±4.56 6.59±2.23 14.28±2.36 26.27±3.92（t=12.024，P=0.005）7.01±1.03（t=1.678，P=0.203）20.05±1.68（t=11.189，P=0.029）30.25±3.53（t=13.425，P=0.001）8.49±1.47（t=1.826，P=0.180）35.46±4.69（t=15.07，P=0.000）35.46±3.77（t=15.961，P=0.000）8.52±1.33（t=1.835，P=0.150）40.63±5.84（t=18.176，P=0.000）

踝关节骨性结构需周围软组织的保护，如踝关节骨折脱位或出现骨折块移位，极易引发软组织水肿、皮肤水疱等。为此，当遇到踝关节骨折合并脱位等情况时，需在伤后及时将脱位踝关节复位并临时外固定，将患肢抬高，局部冷敷，减轻软组织炎症反应。为尽早切开复位内固定术争取时机，避免延误治疗。

人体在活动中距骨转动与圆锥运动模式类似，外踝关节的活动面积大于内踝，对于单踝骨骨折的手术治疗重点是关节面的修复，通过有效的复位和固定，达到恢复关节功能的临床效果。实施内踝骨骨折复位，需要以关节复位为重点，不得仅仅单纯关注局部骨折复位固定，应以整体观来把握踝关节的稳定性。术中直视观察关节面软骨对位的难度比较大，可借助术中X线透视观察骨折对位、对线情况。

如患者为双踝或三踝骨折，建议在手术治疗中先处理外踝、和（或）后踝骨折，使用钳夹固定，检测胫腓联合韧带的稳定性，确保胫腓骨下端达到解剖复位，然后对内踝骨折进行复位和固定。斜向骨折使用1～2枚螺钉加压，横断骨折需将韧带劈开，下端位置向外侧延展，再做固定。手术后需进行2～3 W的石膏托临时固定，手术48 h后可指导患者进行肌肉的舒展（屈伸）训练，每日进行3～4次。石膏拆除后可增加运动强度，引导患者进行屈伸运动。术后8 W可根据骨折愈合情况，指导患者进行简单的负重练习，促进骨折部位的愈合。

该次研究结果显示，56例患者临床治疗优良率为91.1%，术后踝关节疼痛、功能等临床指标较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中疼痛在术后即明显改善，这可能由于踝关节、骨折复位固定后稳定所致；行走运动等功能指标，呈逐步改善趋势，可能与术后肌力的恢复有关，至于踝-足对线情况手术前后无明显差别，可能与该次研究选择的病例有关，该次研究主要收集踝关节骨折患者，涉及足部骨折患者较少，本组患者很少影响踝足对线问题。

通过该研究可知，踝关节骨折患者应用手术治疗临床效果显著，能够使骨折解剖复位，提升治疗优良率，减少并发症，值得推广应用。医护人员需结合踝关节骨折的类型确定合理的治疗方案，促进患者踝关节功能的恢复。同时本次研究选取样本数量较少，缺乏同类医疗机构数据对比分析，手术治疗踝关节骨折的临床经验尚需进一步总结提高。