CT扫描在胸膜外孤立性纤维瘤中的诊断价值

(濮阳市第五人民医院，河南 濮阳 457000)

胸膜外孤立性纤维瘤(Solitary fibrous tumor of thepleura，SFTP)是由间叶组织中产生的梭形细胞瘤，较为少见，其最早的报道是在1931年[1]，仅占所有胸膜肿瘤的2%～5%。SFTP可分为良性和恶性，虽然临床中大部分为良性肿瘤，但是恶性肿瘤所占比例15%左右。SFTP无明显的临床表现，无明确的术前检查指标，因此其早期诊断率不理想，且误诊率较高[2]。本研究对15例经手术病理证实且影像学资料完整的SFTP患者进行分析，旨在提升对该病的影像学和病理学认知，提升对该病的诊断效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年2月～2017年2月期间濮阳市第五人民医院经手术病理证实的15例胸膜外孤立性纤维瘤患者的CT影像资料，其中男7例，女8例，年龄18～65岁，平均(48.6±12.5)岁。其中6例伴有咳嗽、胸闷、胸痛等临床症状，剩余9例均无任何症状，在常规体检时发现。前期诊断中，9例诊断为肺纤维瘤，3例为神经源肿瘤，2例误诊为肺癌，1例为胸膜内皮瘤。所有患者后期均经手术证实以及病理学证实为SFTP。

1.2 方法

15例患者均行MSCT检查，采用西门子双源多层螺旋64排CT机对患者行胸部CT平扫和三期增强检查，参数设定为管电压120 Kv，管电流280 mAs，层厚及间隔均为5 mm；均行多平面成像(Multiplanar imaging，MPR)重建。层厚5 mm，1.5 mm重建。增强扫描对比剂选用静脉团注非离子型碘对比剂(350 mg/mL)，利用高压注射器经肘静脉注射，剂量为2 mL/kg，流速控制在每秒3 mL，动脉期延迟25～28 s，静脉期延迟55～60 s，范围选择从胸廓入口至肺底[3]。影像数据上传后进行多平面重建。

1.3 图像分析

由一名主任医师，两名诊断医师对CT影像资料进行复阅，意见不同时，经充分讨论后由主任医师定夺。观察肿瘤的大小、部位、形态、边界清晰度、周围组织以及各期强化情况等。强化程度可分为3种(小于平扫值的50%为轻度强化、在平扫值50%～100%之间为中度强化、平扫值100%以上为重度强化)。

1.4 病理检查

肉眼观察术后病理标本肿瘤的形态、大小、包膜等，对肉眼看不到的病理标本使用中性甲醛(浓度4%)将标本固定24 h，然后脱水，切割为片状，置于光镜下观察[4]。免疫组化项目检测有CD34、Vimentin 等。

2 结果

2.1 MSCT平扫观察肿瘤情况

15例患者SFTP病灶均为单发性病灶，其中左侧7例、右侧8例，肿瘤边界清晰。病灶部位：有3例发生在膈面胸膜、5例纵膈面胸膜、7例肋面胸膜。肿瘤大小：5例患者<3 cm，6例患者在3～5 cm之间，4例患者>5 cm。7例病灶与胸膜发生基底互连，与胸膜发生宽度或柱状体相交，移行处表现为“胸膜尾征”样。其中有5例瘤体与胸膜之间出现“胸膜蒂”相互连系。平扫CT检查发现，混杂密度共6例(其中钙化4例，坏死2例)，等密度共5例，低密度4例，其中坏死的2例瘤体均>5 cm。观察瘤体周边组织发生瘤体压迫的患者共有12例，在CT肺窗上可观察到瘤体周边有条状或片状阴影。

2.2 MSCT多期增强扫描肿瘤表现

采取均匀强化的患者共9例，采取“地图样”不均匀强化的患者共6例；动脉期增强强化中有10例无明显强化，进行到静脉期及延迟期时强化程度达到中度；另外动脉期强化程度呈轻中度不均匀强化的患者有3例，进行静脉期及延迟期强化程度达到重度；仅有2例患者动脉期呈中度不均匀强化，静脉期及延迟期强化程度降低。

2.3 病理学检查

所有病灶均经过病理学检查确诊为胸膜外孤立性纤维瘤。其中12例包膜完整切除，形态多为不规则形状，5例质软，5例质中，2例质硬；切面颜色成灰黄色2例、灰白色7例，灰红色3例；光镜下观察瘤细胞形状大部分为椭圆形或米粒形，呈网状排列，观察细胞核为长圆柱形状，细胞部分疏散部分密集不规则，细胞周边有微型血管，分泌液中发现囊变；免疫组化结果：CD34、免疫组化波形蛋白(Vimentin )均为阳性。

3 讨论

近年来，临床医学发现孤立性纤维瘤与一种表达CD34抗原的间叶细胞有关[4]，该细胞存在于人体结缔组织中，因此，SFT可以在全身任何结缔组织中发生，其特点是具有交界性和转移性，虽然多数生物特点为良性，但是恶性的几率相对较大。SFTP不存在年龄差异，分析原因可能是身体内结缔组织与年龄差别无关。本组患者年龄在18～65岁之间，各个年龄阶段均有发生，证实了以上论点。SFTP在临床中的病程进展较慢，大部分患者无明显临床症状，有临床症状的多以咳嗽、胸闷、胸痛等常见症状，因此，SFTP的诊断较为困难[5]。

3.1 SFTP的MSCT影像学表现

SFTP患者的CT平扫瘤体肿块大多表现为低密度或等密度，密度变化与周围肌肉相似，边界平滑。本研究中有9例等低密度，6例混杂密度，且2例出现坏死，坏死原因可能是肿瘤较大，从而导致坏死或囊变的几率增大。本研究中有12例病灶出现“胸膜蒂”或“胸膜尾征”，临床中已经证实这两种病灶现象均是发生于胸膜的肿瘤征象，是确诊肿瘤起源的金标准。CT平扫虽然能确诊肿瘤根源，但具体是发生于脏层胸膜或者壁层胸膜判断较为困难。SFTP多期增强扫描检查强化方法分为三种：a)肿块较小，使用中等强度强化，肿瘤内密度多为均匀表现，强化在平扫CT值的50%～100%之间，强化方法无限制，不会出现坏死情况。b)强化程度为轻度强化，低于平扫CT值的50%的扫描程度，最好选择均匀强化，不会出现坏死情况。c)动脉期强化程度达到重度时，肿块内部可观察到血管，延迟强化或持续强化使用动态增强。本研究中均匀强化患者的影像特征为肿块较小，软组织密度均匀，说明肿块存在较为密集的胶原纤维和肿瘤细胞。6例“地图样”不均匀强化。分析原因可能是肿块较大导致坏死或囊变，进而使“地图样”不均匀强化几率增大。本研究动脉期无明显强化的患者在静脉期强化程度发生改变的有10例患者。3例动脉期不均匀强化为轻中度的患者，逐渐在静脉及延迟期增加至重度强化。分别符合以上强化方法中的a、b方法。同时，动脉期呈中度不均匀强化，在静脉期及延迟期强化程度稍减低的患者有2例。也符合a中的强化方法。根据肿瘤的大小和成分的不同，动态强化的方式也不同。研究中发现，肿瘤的强化曲线与肿瘤内的供血血管、胶原成分、细胞密集度密切相关，肿瘤细胞密集区也是延迟强化明显区，这是由于对比剂向细胞外缓慢深入反馈较慢而导致。本研究中静脉期和延迟期渐进或持续增强的病例多于其它(13/15)，研究结果受到限制，其可靠性还需临床扩大样本来证实。

3.2 诊断鉴别

SFPT在胸腔任意部位都可能发生，从而加大了其诊断难度。临床上使用病灶对比的方法来诊断，如胸膜转移瘤、胸膜间皮瘤、胸壁神经源肿瘤等，a)胸膜转移瘤：胸膜多呈不均匀增厚状态，且有原发性肿瘤病史。b)胸膜间皮瘤：多发于男性当中，且身处石棉接触的环境有关，特点是瘤体不存在孤立性，并伴有腹腔积液，增强扫描的程度低于SFPT，如有一侧胸膜广泛增厚则表示为恶性胸膜间皮瘤，周围组织受累转移，伴有大量积液。c)神经源性肿瘤：多呈哑铃形状，周围骨质受压迫，肋间隙增宽，当SFPT发生于侧胸壁和后纵膈时要仔细与其区分。

综上所述，SFTP在CT表现特征较为明显，多期增强扫描能反映瘤体特点，提升了临床对该病的认知和诊断效率。