张仲景治阳三十六法钩玄之九

林家坤

（江西省萍乡市中医院林家坤全国名老中医药专家传承工作室 萍乡 337000）

32 通阳法

通阳法针对的阳气病变是阳气不通。人之阳气，总统一身脏腑经络，运行全身，旋转气机，起着温煦、推动、营养脏腑经脉，化生精血津液的作用。阳气功能正常，可温煦、推动脏腑功能，有助于气血津液的化生和正常运行；反之，由于各种致病因素导致阳气阻塞壅滞，必然使得阳气不足或功能减退，以致脏腑功能失调，气血津液化生不足，代谢障碍，则容易产生水气痰饮瘀血等病理产物阻滞脏腑经脉而发病。可见，阳气不通可以贯穿疾病发生发展的全过程。阳气不通可以导致水饮痰瘀，而水饮痰瘀又会加重阳气不通，故而阳气不通是疾病发生发展的关键。临床上对于许多不好解释的疑难怪病，如用阳气不通理论来解释，可以清晰明了，进而调整治疗思路，有助于提高疾病的诊疗水平。

通阳二字最早见于《中藏经》[1]。原文是：“灸，起阳通阳……”用灸法通阳，是通阳的起源手段。汉代张仲景在《伤寒杂病论》[2]中运用通阳法治疗各种伤寒杂病，虽未言明通阳之法，但已行通阳之实。通阳第一方五苓散，众多利水药中不加行气药，独用一味桂枝通阳化气，使得水津四布，五经并行，妙不可言。叶天士的利小便通阳说即出此方。少阴病，四肢逆冷，阳气阻于四肢关节，独推四逆散旋转肝脾气机，解除阳气阻滞危机，可谓是围魏救赵之举。至于有问四逆散疏理肝脾气郁，小柴胡汤亦可以解郁，是否也可以归于通阳法？其实小柴胡汤之“和”与四逆散之“通”是两个概念不一样的名词，通法是心无旁骛，直奔主题；和是和稀泥，表面上牵高扯低，实际上是调和胃气以暗助阳气。除非小柴胡汤中不用生姜大枣，还可以稍作变通，但方中人参又如何处置呢？白通汤、通脉四逆汤在阴阳两拒，阳越欲亡之关键时刻，藉葱白交阳入阴，使得阴阳两和，属画龙点睛之神来之笔。肝着之旋复花汤、肾着之甘姜苓术汤、胃着之茯苓甘草汤、心着之桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、脾着之桂枝加大黄汤、肺着之桔枳姜汤和茯苓杏仁甘草汤，这一系列“着”病的立法选方就是立足于一个字，即“通”字。通什么？就是依据脏腑病位的不同，通有关脏腑的阳气。

着是气病，着久不愈，则转化为痹阻，用药随之转换。血痹用黄芪桂枝五物汤，进一步加重用当归四逆汤，再重则用当归四逆加吴茱萸生姜汤。胸痹则用瓜蒌薤白白酒汤这一系列开胸通阳方剂。心痹脉促胸满，病势危急，赶紧用桂枝去芍药加附子汤。肢痹疼痛，脚肿如脱，桂枝芍药知母汤主之。如果有形痰涎水饮阻塞阳气，上者瓜蒂散吐之，下者三物白散排之，中者大陷胸汤除之，等等不一而足，总以阳气通畅为首务。所以说，张仲景用通阳法治疗各种阳气不通疾病，开了用通的手段以秘固阳气的先河。

真正发展和完善了通阳法，还是清代叶天士，叶氏《临证指南医案》[3]逐渐完善了通阳法的理法方药。理论上，叶氏认为“阳气窒闭，浊阴凝痞。”近代江苏丁甘仁在此基础上进行深一步的诠释“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所[4]。”检视叶氏通阳病例，病因多由内生或外感寒湿遏阳，以致阳光窒塞，阴霾弥漫。如上焦肺卫不展之胸痹、咳喘；中焦脾胃阳气壅滞之呕吐、反胃、痞满、噎膈、腹痛、臌胀；下焦肾阳开阖失司之淋、癃、腰痛以及外邪滞留之痹痛麻木等等，这些病证的共同特点就是不通。治疗上叶氏以为“通阳必用辛热”，喜用附子、干姜以及姜汁。同时叶氏还引申发挥仲景……治湿不利小便非其治也的见解，提出：通阳不在温，而在利小便的观点。认为湿为阴邪，用甘淡渗湿之品可以使湿邪从小便排出，湿邪去则三焦气机宣展，阳气通畅，气化复常[3]。

最是令人叫绝的是叶氏[3]提出“形脉不足，以柔药温养……阴药呆滞，桂附劫阴，通阳柔剂最宜”的柔剂养阳观点，完善了通阳疗法。其善用肉苁蓉、归尾、柏子仁、远志、枸杞、茯苓、小茴香等柔剂通阳，使辛热不伤阴血，补血无碍祛寒，对长期缠绵不愈的类风湿性关节炎、腰椎病变甚至癌症，有极大的临床指导意义。叶氏柔剂养阳虽属创新，其实其出处仍是源于仲景《伤寒杂病论》。根据《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神，柔则养筋”理论，而芍药甘草汤及芍药甘草附子汤治疗脚挛急，正是柔剂通阳的的典范。后世反复说酸甘化阴以养肝，实际是未能正确理解芍药的功能。芍药一味在《神农本草经》中开宗明义说其能“通血脉”。一个通的药物，衍化到现代，几乎都没有人提了，反而当作补的药在用，真令人嗟叹。像桂枝茯苓丸、当归芍药散这些用在妇科通血化瘤止痛极为明显的效果的方，你能够解释芍药是在其中起到酸收的作用吗?碰到明显的瘀血证，还要说酸收，怎能自圆其说，使人信服啊。

33 化阳法

化，变化的意思，于不知不觉中发生变化，使事物向好的方面发展，是人们追求的最高境界。“化”字用在化阳法里，主要是针对湿邪犯表，一身尽痛而言。湿为阴邪，易伤阳气，湿性黏腻，易阻气机，汗之易更伤阳气，燥之易化热入里。治疗宜选轻清宣化之化阳法，于无形中助阳化湿，于举手间湿祛表解，阳气流畅。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》说：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤[2]。”方中麻黄1.5 g，炙甘草3 g，薏苡仁1.5 g，杏仁10个约合3 g，麻黄、炙甘草是典型的助阳复阳，杏仁合麻黄宣化透表，薏苡仁祛湿，特别是方中各药份量奇轻，潜移默化中湿化阳复，属典型的轻清化阳法代表方。当然，治病也不是一成不变的，如果湿邪犯人，病人体质强壮，阳气旺盛，化阳法轻剂可能效力不逮，则用化阳法正方，即麻黄加术汤治之。方中麻黄桂枝得白术，虽发汗而不致过汗伤阳；白术得麻黄桂枝，能并行表里之湿，使湿去阳复，可谓深谙化阳之旨。若湿重阳伤，则予化阳法重剂冶之，桂枝附子汤、术附汤、甘草附子汤直接化湿复阳，可收全功。

化阳法选择用重剂桂附治疗湿病时，这个“化”字，几乎就没有技巧，近乎裸奔了，燥湿的意思就摆在明面上了。之所以要这样提，关键是治病最终目的是疗效，效果好了，不必拘泥花里胡哨。

34 佐阳法

佐，是辅助，帮助的意思。佐阳法分正佐法，反佐法两种。像附子、干姜相配，麻黄、桂技同方，细辛、川椒共处，用同样性味功效的中药处方，增强彼此的温阳功效，这是正的佐阳法，如四逆汤、麻黄汤、乌梅丸以及小青龙汤、大青龙汤、干姜附子汤等等，增强阳气的力量，都属正佐法。但寒病中用寒药，热病中用热药，阴病中用阴药，阳病中用阳药，则属反佐法。我这里谈的主要是反佐阳法。如《伤寒论》中说：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生[2]。”患者下利不止，厥逆无脉，是阳气衰微已达严重程度，用附子、干姜回阳救逆，理所当然。但用极寒之猪胆汁入药，则令人颇费思量，恐怕今人无一敢用者。问题是古人用了，而且效果特别好。近代沪上名医程门雪先生治因食蟹为病吐利交作，以致足胫筋脉拘急不伸者，先生每用通脉四逆加猪胆汁汤治疗。凡有猪胆汁者，则多可获救，如一时无胆汁而服通脉四逆汤者，则疗效很不理想。由此看来，猪胆汁这味佐药是决不能缺少的。所以说佐以猪胆汁法，不是凭空想象，而是有临床依据的。白通加猪胆汁汤证，是已服白通汤而下利仍不止，足见阴盛阳虚的程度相当严重，所以服通阳之剂不能奏效，相反格拒增甚，厥逆无脉，干呕而烦，正是汤药被阴邪所格拒的缘故，并非药不对证，所以仍主以白通汤，更加入苦寒之猪胆汁，取其反佐作用，使热药不致被阴寒所格拒，以冀达到回阳救逆的目的。这个反佐阳法，即《内经》所谓寒因寒用，甚者从之之意。遵此原则，我在三仁汤、甘露消毒丹中常加少量附子，治疗湿热病变，效果就比没放附子的好。

35 充阳法

充阳法很容易被人误会为补阳法，因为充阳法不就是补充阳气不足嘛。其实临床上，疾病的发生发展远不是教科书所列的那么有规律，那么教条，仲景反复强调观其脉证，知犯何逆，随证治之，即说明了临床医生要有应变能力。譬如《金匮要略》说：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之[5]。”既然是水气流溢在皮肤中，就用防己桂枝茯苓通阳化水呀，为什么还用补性十足的黄芪？难道不怕助水碍气吗？又如治疗黄汗的芪芍桂酒汤及桂枝加黄芪汤两个方子。众所周知，黄汗是典型的湿热交蒸，困顿脾胃所致。这里用黄芪，难道不会助湿生变吗？种种疑问，绝不是用升阳补气能解释得通的。

充，满、足及填满、装满的意思。充阳法，即将阳气充满在病变部位，使阳气能够正常发挥作用的治疗方法。这里所说的皮水、黄汗为患，所以要加用黄芪，说明运行在皮肤肌腠的阳气总量已经减少，加上阳气化生之源，即脾胃功能又为水或湿所困，采用补阳法易碍湿助水，单纯通利水湿，又恐阳气不充，水湿旋即又生。所以在利水化湿之同时，加用黄芪充阳化气，断水湿成邪之来路。

充阳法使用的药物有很多，用黄芪是一种比较简单直观的办法。也有用附子充阳的。譬如《金匮要略》中说：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏以附子败酱散主之[5]。”肌肤甲错，典型的属阳气不能濡养皮肤所致，故用败酱薏苡仁排脓消肿的同时，加用附子之温去充满皮肤阳气，其证自愈矣。根据此原理，我常用此方治疗男女痤疮，疗效甚佳。男女痤疮，临床上表现并没有阳气亏虚的症状，相反很多表现为一派火热之象。用充阳法为什么有效呢?这还是从阳气分布在人体皮肤肌腠说起，皮肤肌腠出现了病变，不能单纯考虑用治邪的办法，一定要在治邪的同时，给予充阳法治疗，阳气充，万事休。

36 补阳法

虚者补之。补阳法是临床上最常用的补充阳气方法。阳气有先天之阳与后天之阳的区分，先天之阳藏于肾，后天之阳源于脾，故仲景补阳法善于从脾肾入手，重视脾肾阳气的补充。补脾阳常选黄芪建中汤，补肾阳则用八味肾气丸。阳气率津液血液在体内运行，流通不息，营养四肢百骸、脏腑经脉，升降出入，维持人体的生命活动。若人体阳气血液津液诸不足，抗病能力薄弱，体质虚弱多病，易感外邪，则用薯蓣丸全方位补充气血津液。仲景补阳法擅长从脾肾入手，从根本上解决阳气不足的问题，给后世医家是重视脾胃，还是重视肾命，提供了广阔运作空间，从而出现了补土派及先天元阳派的学术流派，极大地推动了中医学术发展。特别是薯蓣丸阳气血液津液一起补，极大地推动了后世创立复方大方治疗复杂虚证的建设工作，郑军状等[6]认为养生以补阳为第一。像全鹿丸、龟苓集这些旷世补方的创立，其理论即依据于此。