鼓阶注射手术治疗重度突发性耳聋临床研究

韩想利，张 文 ，曹亚茹，杨启梅

陕西省人民医院耳鼻咽喉头颈外科(西安 710068)

突发性耳聋[1]是指72 h内突然发生的、病因不明的感应神经性听力损失，至少相邻的两个频率听力下降≥20dB HL。突发性耳聋的发病率在 5～20/10万人左右。近年来，随着生活节奏的加快、社会精神压力的增加，突发性耳聋的发病率呈逐年上升趋势。男女之间没有显著性差异，任何年龄都有可能发生，且引起听力障碍的后果较为严重，所以越来越引起人们的重视[2-6]。

目前临床上治疗突发性耳聋以综合治疗为主，包括营养神经，改善循环、高压氧、抗凝、维生素、激素等，其中激素为目前公认的治疗突发性耳聋有效的药物[7-9]。近年来，许多研究者对于激素不同给药途径的临床疗效的观察认为，鼓膜注射激素可以取得较好的临床疗效[10-13]，但该方法也具有自身的弊端，如：注入鼓室的药物可通过咽鼓管流走，鼓膜遗留穿孔，耳痛、眩晕等。本研究试图通过寻找一种新的、更为有效的治疗突发性耳聋的方法，选择经开始全身系统用药无效的重度突发性耳聋患者，通过在显微手术直视下经圆窗膜向鼓阶注射地塞米松行挽救性治疗，对其安全性和有效性进行探讨。

资料与方法

1 一般资料 收集2016年1月至2017年6月就诊于我科诊断为重度突发性耳聋经过常规治疗无效的患者100例(100耳)。纳入标准：①年龄20～70周岁；②经听力学和影像学等检查符合2005年中华耳鼻咽喉头颈外科学会制定的突发性耳聋诊断标准，治疗前纯音测听 PTA(500、1000、 2000、 4000Hz)平均≥70dB HL，单耳发病时间在1周以内，接受常规加鼓室注射激素治疗10 d无效；双耳同时发病时间在2周以内，常规治疗5 d无效的患者；③经本院伦理委员会批准，患者知情同意。排除标准：①发病前有放化疗病史或庆大霉素等耳毒性药物使用史；②患耳既往有中耳炎病史或中耳手术史；③有遗传性聋家族史、梅尼埃病等影响听力疾病史；④听神经瘤、蜗后病变或其他明确病因引起的感音神经性聋；⑤药物控制效果不佳的糖尿病、高血压、活动性结核病、胃溃疡、怀孕期妇女、骨质疏松症等其他糖皮质激素禁忌患者。按照单纯随机方法将100例研究对象分为两组，实验组(鼓阶注射地塞米松注射液)共50例，其中男 28例(56%)，女 22例(44%)；年龄(52.2±5.37)岁；其中左耳 21例(42%)， 右耳29例(58%)，病程(16.0±2.86)d,伴眩晕症状者21例(42%)，治疗前患耳平均听力为(80.85±4.98)dB；对照组(口服泼尼松片)共50例，其中男 26例(52%)，女 24例(48%)；年龄(50.2±8.82)岁；其中左耳19 例(38%)， 右耳 31例(62%)，病程(16.75±186)d，伴眩晕症状者23例(46%)，治疗前平均言语频率听阈为(79.55±6.16)dB。两组患者年龄、性别、病程结果等一般资料比较差异无统计学意义( P >0.05) ，具有可比性。

2 研究方法

2.1 专科检查:所有纳入患者治疗前需进行纯音听力阈测试、声导抗测试、听性脑干反应 、耳声发射、颞骨CT、内听道MRI等检查。

2.2 治疗方法:常规治疗结束后实验组立即行鼓阶注射地塞米松注射液，注射前签订手术知情同意书。行全麻患耳常规消毒后在显微镜下先逐步磨除部分气房，打开面隐窝，再在耳内镜直视下向鼓阶注射地塞米松50μl(双耳重度聋患者常规治疗 5 d无效即选择听力更差一侧耳行手术内耳给药方案)即可，术后观察1 d出院。对照组给予口服泼尼松片，剂量1 mg /( kg·d) ，每日最大计量不超过60 mg，清晨顿服，连续服用5 d后停药。两组患者入院后嘱其注意休息，同时给予其营养神经、改善循环，高压氧及针灸等治疗。

2.3 观察指标：根据突发性耳聋的诊断和治疗指南(2005年济南)[7]，突发性耳聋的疗效分为痊愈：患耳听力恢复至正常，或达到健耳水平；显效：患耳听力提高>30 dB；有效：患耳听力提高15～30 dB；无效：患耳听力提高<15 dB；有效率 = [( 治愈 + 显效 + 有效) /总例数]×100% 。

2.4 随访及评估：开始治疗前后及挽救性治疗结束后4周，随访复查纯音听阈测试。

结 果

1 听力情况 所有患者于术后4周均按时来院复诊纯音听阈测试。实验组纯音听阈测试平均言语听阈为(63.65±11.22)dB，比对照组的(70.7±8.51)dB 明显改善(t=-2.23,P=0.031) 。在听力提高方面，实验组较治疗前平均提高了(16.4±8.8)dB，与对照组的(8.85±6.08)dB相比差异有统计学意义 (t=3.16，P=0.003) 。总之，经过两种不同的治疗方法后，实验组的听力恢复情况要优于对照组。

2 两组有效率比较 实验组治疗显效有2例，有效有11例，无效37例，有效率为26%，而对照组治疗有效4例，无效46例，有效率为8%；两组有效率差异具有统计学意义(χ2=6.168，P< 0.05) 。

讨 论

突发性耳聋是耳鼻咽喉头颈外科较为常见的一种疾病，目前其发病机制及病因尚不明确，现较多的认为其发生和内耳循环障碍、病毒感染和免疫抑制等有关。糖皮质激素具有抗炎、消除耳蜗水肿及免疫抑制等作用，其通过不同的给药途径(口服、静滴、鼓室注射等)对治疗突发性耳聋的疗效已经得到很多临床医师的认可[14-17]。到目前为止，很少有相关研究者对突发性耳聋患者的治疗进行分型讨论，不同类型的突发性耳聋的治疗效果也有很大的不同。根据2013年我国突发性耳聋分型治疗多中心临床研究结果：与平坦型和低中频下降型的突发性耳聋患者相比较，高频下降型和全聋型突发性耳聋患者的治疗效果相对较差[18]，所以我们试图通过以重度突发性耳聋患者为研究对象，来寻找一种新的、更为有效的治疗突发性耳聋的挽救性方法。

虽然目前已经有相关文献报道[10-13]，鼓室、耳后注射激素和全身系统用药治疗突发性耳聋都可取得较好的临床疗效，但重度突发性聋治疗的有效率仍然不高，我们认为这和药物不能有效透过圆窗膜有关。蜗窗龛和蜗窗膜解剖和功能的异常均可影响药物进入内耳发挥作用[19-20]。通过我们的研究证明，耳内镜直视下经面隐窝入路从经圆窗膜向鼓阶注射地塞米松的方法具有用时较短，费用较低，而且可以确保内耳获得有效的药物浓度，使患耳听力得到较好的恢复，同时该方法具有较好的安全性。更重要的是，本研究主要针对常规治疗无效的重症患者，该方法将会对突发性耳聋及感音神经性耳聋的治疗产生重要的影响。

但本研究同时也具有不足之处，如手术创伤、术后疼痛、眩晕等不良反应，其次对其他类型的突发性耳聋的挽救性治疗是否有效需进一步研究。但我们的研究结果初步认为鼓阶注射手术治疗重度突发性耳聋具有安全性及有效性，值得临床应用。