产后出血的原因分析与治疗进展

潘亚静

广西壮族自治区贵港市中医医院妇产科，广西贵港 537100

随着我国医疗技术及产科技术的快速发展，临床上大大提升了产妇妊娠结局的良好预后，但是，产后出血依旧是产科最严重的并发症之一，而且在我国的孕产妇分娩中，是导致产妇死亡的首要原因，产后出血的发病率约为2%～3%，而且在产妇分娩的各种并发症中，产后出血也是最为常见的一种并发症，这会对产妇带来一系列的危害，其中最常见的便是要切除子宫，由此给产妇造成巨大的生理和心理负担，甚至还可能导致产妇出现多器官功能障碍，对产妇及其家庭带来了严重的伤害[1-3]。对此，临床医务人员应当对产后出血的原因进行分析，并制定有效的治疗措施，以降低此种疾病对产妇造成的危害。

1 产后出血概述

1.1 概念

产后出血主要是指胎儿在娩出的24 h内，产妇出血量＞500 mL，或者是剖宫产失血量＞1 000 mL，由此便可诊断为产后出血。产后出血主要包括4个时期：①胎儿刚刚娩出之后到胎盘娩出之前。②胎盘娩出后至产后的2 h内。③产后2 h至产后的24 h内。④产后24 h后，在产褥期发生子宫大出血，这也被称为晚期产后出血。其中，有80%的产后出血发生在前两个时期，即产后的2 h内[4-6]。

1.2 诊断

根据对产后出血的定义，如果能够对胎儿娩出后24 h内产妇的失血情况进行评估，则可以实现对此种疾病的早期诊断，并及早采取对应的处理措施，从而将疾病对产妇造成的影响降到最小[7-10]。对此，如何对产后出血量进行确定，并诊断产后出血程度具有重要意义。产后出血的估计方法包括阿5种：①称重法。胎儿娩出后，接血敷料的湿重与接血前敷料的干重之差，除以血液密度，则可以得出产后出血量。②容积法。应用接血容器对产后出血的血液进行收集，并将其放入到量杯中进行测量，以确定出血量。③面积法。依照纱布被血液浸湿的面积，对出血量进行粗略估计[11-13]。④休克指数法。脉搏除以收缩压，如果休克指数为0.5，则表示产妇的血容量正常，如果休克指数为1.0，则表示产妇处于轻度的休克状态。如果休克指数大于1.0～1.5，则表示产妇的失血量超出全身血容量的20%～30%，如果休克指数大于1.5～2.0，则表示产妇失血量超出全身血容量的30%～50%，如果休克指数大于2.0，则表示产妇处于重度休克状态。⑤血红蛋白测定：如果产妇产后的血红蛋白下降超出10 g/L，则被定位产后出血的临界值，但此种估计方式与临床检验时间及补液量有密切关系，因此对于产后出血量的估计准确度较差，主要采用前4种估计方式。

2 产后出血的原因

根据临床研究表明，产后出血的原因排序如下。

①宫缩乏力性产后出血，这是导致产后出血的首要原因。在产后出血中占70%，而导致产妇子宫收缩乏力的主要因素包括：产妇在产前的精神过于紧张，中枢神经功能出现异常，或者是产前合并有高危因素，例如高血压、糖尿病等，或者是由于产妇的子宫因素不良所致[14-16]。

②胎盘因素导致的产后出血，这是导致产后出血的第二原因。胎盘因素包含胎盘植入、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘滞留等。近年来，胎盘异常的发生率不断上升，由此也使得由于胎盘异常所导致的产后出血发生率呈现逐年上升趋势。

③软产道裂伤所导致的产后出血，排第3位。在分娩过程中，由于急产、助产、缩宫素使用不当或者是巨大儿分娩等，都会导致软产道出现损失，由此引发产后出血。由于软产道裂伤所引发的产后出血主要表现为颜色呈现鲜红色，并且持续性出血[17-20]。

④凝血功能障碍所导致的产后出血，排第4位。凝血功能障碍分为原发性和继发性两种，例如妊娠合并血小板减少，或者是再生性障碍贫血等，都会导致产妇出现产后出血。另外，如果产妇出现胎盘早剥、羊水栓塞、合并重度的子痫前期甚至死胎等较为严重的产科并发症，也会导致产妇出现弥散性的血管内凝血，由此导致子宫出现大出血症状，最终增加产后出血的发生率。

3 产后出血的治疗方法

3.1 药物治疗

①缩宫素。缩宫素是用于促进子宫收缩的首选药物，在胎儿娩出后，应用10～20 U的缩宫素进行宫底注射，或者是用氯化钠注射液稀释后静注，能够起到有效的预防和治疗产后出血效果。

②卡贝缩宫素。此种药物与缩宫素的药理相同，而且具有起效快的特点，在用药后2 min，便能够使子宫收缩达到一定的强度，效果要显著优于缩宫素。但关于此种药物的最低有效剂量尚需要进一步研究。

③米索前列醇。口服米索前列醇能够对产妇起到快速吸收的作用，也可以通过引导或者肛门给药，经过黏膜吸收，对于各个产程的子宫收缩均能够起到有效作用，并在由于子宫收缩乏力导致的产后出血患者中应用广泛。如果缩宫素应用效果不佳，则可以用米索前列醇代替[21-22]。

④欣母沛。也称卡前列素氨丁三醇，以250 Ug深部肌肉注射，必要时可15～90 min重复用药，但总剂量不超12 mg，不建议连续使用超过两天。该种方式给药常可终止致命性的产后出血。缺点就是价格昂贵。

3.2 手术治疗

①宫腔填塞术。对于产后出血，应用宫腔填塞术具有显著效果。常用的方法包括宫腔纱条填塞和Bakri球囊填塞，前者具有经济性、有效性特点，但是对于操作者技术水平要求较高。后者是近年来兴起的一种宫腔填塞术，无论各种原因引起产后出血，均可采用此种方法进行治疗。

②B-Lynch缝合术。此种手术方式具有新型有效的特点，在剖宫产导致的产后出血中应用较为广泛，在应用此种治疗方法时，应当注意缝合技巧，如果缝合过紧，会导致子宫缺血，进而引发坏死，如果缝合过松，则又会导致止血效果差。

③子宫切除术。此种方式是治疗产后出血最有效且最根本的措施，但常会导致产妇丧失生育功能，而且从生理上及心理上对产妇的生活质量都会造成影响。对此，临床上必须掌握子宫切除术的手术指征，在采取其他措施无效的情况下再采取此种手术方式。

4 产后出血的预防措施

4.1 产前健康教育

加强围产保健，给予产妇产前健康教育。根据研究显示，大部分的产后出血都发生在剖宫产产妇身上，这主要是由于手术因素的影响。近年来，我国的剖宫产率不断提升，因此也使得产后出血的发生率有所提升，这对于产妇是十分不利的。对此，医护人员可根据产妇的具体情况开展健康教育，例如举办孕妇学校、张贴相关的宣传画等，并且鼓励和支持产妇选择自然分娩方式，尽量降低剖宫产率，以降低产后出血发生率。

4.2 心理指导

在分娩期，加强对产妇的心理指导，这主要是由于产妇分娩过程中的疼痛感较强，容易对其心理产生影响，导致产妇较为烦躁，易出现产程延长的情况[23-25]。对此，医护人员应嘱咐实施自然分娩的产妇产前多进食，并及时的排空膀胱，或开展镇痛分娩以确保有力气进行后续的产程。对于剖宫产产妇，则应当对其做好心理建设，消除产妇的恐惧心理，确保其以正确的心态面对手术。此外还应当提高剖宫产技术、技巧，尽量采用当前最先进的手术方法，以减少患者的产后出血。

4.3 建立静脉通道

对于可能出现产后出血倾向的产妇，例如合并宫缩乏力、合并糖尿病或高血压、巨大儿、双胎等，在分娩时应当为产妇建立静脉通道，如采用套管针等，一方面可以防止产妇由于宫缩躁动而导致血管破裂，另一方面能够在产妇出现异常情况时及时给药和补液输血处理。此外还应当注意胎盘娩出后是否完整，或者是否有胎膜残留的情况。

4.4 加强产后观察

产后2 h是发生产后出血的危险期，因此应当重视对产妇的产后观察，及时帮助产妇排出宫内积血，按摩子宫，促进子宫收缩，以降低产后出血的发生率。对于有出血倾向或者是发生大出血的患者要及时进行处理，尽快建立双管静脉通道，并迅速查明出血原因，采取有效的止血措施。如果产妇是由于宫缩乏力导致产后出血，除常规进行子宫按摩外，应立刻给予产妇宫缩剂治疗；如果产妇出现产道裂伤，则要及时进行缝合并结扎血管，如果出现血肿，则要及时将血肿切开并缝合止血，如果胎盘或胎膜残留，则要徒手剥离胎盘，必要时进行清宫处理。在采取上述处理措施后，尚根据产妇的具体情况进行快速补液、输血处理，确保血容量充足，同时严密观察产妇的生命体征，注意保温、输氧，以减少休克情况发生。