手辅助腹腔镜腹膜前腹股沟斜疝修补术80例报告

周广生

鲁西骨科医院外科，山东聊城 252000

腹股沟斜疝是外科常见病、多发病，随着腹腔镜微创技术的发展，传统经典术式受到冲击，取而代之，腹腔镜腹股沟疝修补术 （laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）逐渐被越来越多的腹股沟疝患者所接受，腹腔镜疝修补术已从腹腔内网片修补术 （intraperitoneal onlay mesh,IPOM）发展到经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP）及完全腹膜外疝修补术（totally xtraperitoneal,TEP）,其中TEP改变了传统经典腹股沟疝修补的入路，不干扰腹腔，复发率低，已被欧洲推荐为首选术式，但TEP操作难度大，学习曲线较长[1-2]。鉴于此，该研究为了进一步探讨临床治疗腹股沟斜疝的最佳术式，回顾性分析该院腹腔镜微创外科2013年5月—2018年5月开展手辅助腹腔镜腹膜前腹股沟斜疝修补术80例，并总结其手术方法与结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组80例患者中，男72例，女8例，20～75岁，平均（50.0±12.5）岁，均为斜疝，双侧 6例，原发、无嵌顿疝。 该研究已通过医院伦理委员会审批，且所有患者均对研究知情并自愿参加。

1.2 手术方法

采用硬膜外腰麻联合麻醉+静脉复合麻醉。术前6 h禁饮食，术前2 h禁水，备皮，术前30 min常规肌肉注射苯巴比妥（国药准字H50020219）0.05 g、阿托品（国药准字H32020236）0.2 mg。取仰卧位，术者及镜手立于患者健侧，头低脚高15°～30°，常规消毒铺巾，脐下缘弧形切口，10 mm，穿刺气腹针建立气腹，压力维持10～15 mmHg,穿刺置入10 mm Trocar,置入腹腔镜，常规探查腹腔，寻找内环口及疝囊，识别腹壁下动脉、精索血管、输精管、耻骨梳韧带、危险三角、死亡三角，观察对侧腹股沟区，排除对侧隐匿性疝，患侧内环口体表皮肤切开2 cm切口，从体外用疝气修补针在腹腔镜监视下，将内环口缝合，打结，关闭内环口。顺关闭内环口的线切开皮下层、腹外斜肌腱膜，用手分开腹内斜肌，直视下游离疝囊，再次结扎并切断疝囊，疝囊远端原位旷置，在腹腔镜监视下用手顺腹膜前间隙钝性或用纱布填塞游离（手指够不到处）出腹膜前间隙，上至弓状下缘上2 cm，下至耻骨梳韧带，内至腹直肌外侧与耻骨联合，外至髂前上棘，将大小适合的补片置入腹膜前间隙，用手展平，缝合腹外斜肌腱膜、皮下、皮肤，退出腹腔内器械，完成手术。

2 结果

该组80例患者，顺利完成手术，无一例中转开腹及手术并发症发生，手术时间 30～80 min，平均（50.0±10.8）min，术后 24 h应用抗生素，住院 4～7 d，平均(5.2±1.8)d，住院费用5 500～7 000元，恢复日常活动时间平均(3.0±1.8)d，术后无阴囊水肿等并发症发生，随访5个月—5年，无复发，无腹股沟区慢性疼痛。

3 讨论

腹股沟疝是临床常见病之一，手术是目前腹股沟疝的主要治疗方式[3]，LIHR是在传统无张力疝修补术的基础上发展起来的微创技术，循证医学以表明LIHR是安全、有效的，符合无张力疝修补原则，及人体生理力学原理[4]。TAPP、TEP及手辅助腹腔镜腹膜前腹股沟斜疝修补术，三者修补原理相同，不同之处在于进入腹膜前间隙的途径不同，手辅助腹腔镜腹膜前腹股沟斜疝修补术同样具有安全性、有效性。

TEP、TAPP修补疝原理相同，但具体操作有所区别，各有特点。TEP无需打开腹膜，直接进入腹膜前间隙，完全在腹膜外操作，网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损，不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，避免了损伤腹腔内脏器及可能发生的肠道并发症，是在TAPP基础上发展起来的更为合理的技术[5]。TEP操作难度大，操作空间是在腹膜前间隙内，十分狭小，所以成功建立腹膜前间隙狭小空间是手术成功的关键[6]。建立腹膜前间隙剥离疝囊时，经常会出现腹膜破损、漏气，剥离困难，有时甚至无法继续操作，最终中转为TAPP,腹股沟区解剖内面观与开放手术存在明显差异，初学者具有一定困难，髂血管、死亡冠、危险三角、疼痛三角等特殊解剖，意味着此术式有一定风险。完全熟悉腹膜前间隙解剖需花费一定时间，熟悉掌握腹腔镜器械操作及安全进行每一步操作，需要一定手术例数的积累。TAPP需进入腹腔，打开、关闭腹膜，游离腹膜时，电勾易损伤输精管及血管，TAPP内环口腹膜瓣镜下连续缝合技术要求较高，术者需要具备较熟练的腹腔镜下缝合技术，操作费时，缝合疝环的位置相当于在“天花板”上缝合，连续缝合时常因腹膜瓣张力较大，收紧下一针时上一针缝线容易松或强行收紧时腹膜瓣易撕裂，导致补片外露，肠管与补片粘连，造成肠道并发症，手术难度较大，耻骨肌孔后壁有髂血管、腹壁下血管、闭孔血管等通过，风险大，这些都给初学者造成困难，学习曲线延长[7]。

手辅助腹腔镜腹膜前腹股沟斜疝修补术是在腹腔镜监视下，直接用手指或纱布填塞建立腹膜前间隙，游离范围直观，顺疝囊结扎线寻找游离疝囊，直视下结扎、切断，主要在腹膜外操作，腹腔镜监视或直视下完成腹膜前间隙的建立，结扎疝囊后该间隙的建立特别容易，该术式不用打开腹膜，解决了TAPP腹腔镜下连续缝合腹膜瓣时的困难，避免了腹膜瓣缝合不好时肠管与补片粘连，造成肠道并发症发生，避免了电勾对输精管及重要血管损伤，这些都可以降低TAPP及TEP操作难度，从而缩短腹腔镜治疗腹股沟斜疝的学习曲线，特别是初学腹腔镜者，应用该术式更安全、易开展[8-9]。刘礼军等[10]比较腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与开放无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床疗效，结果显示，观察组（腹腔镜经腹腹膜前疝修补术组）的术中出血量、住院时间、VAS评分以及术后并发症发生率（31.39±1.47）mL、（5.15±1.38）d、（2.01±1.12）分、11.43%）均少于对照组（开放无张力疝修补术组）。该研究结果中，80例患者的平均住院时间为(5.2±1.8)d，术后无腹股沟区慢性疼痛等并发症发生，且无复发。由此可见，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术在降低患者术中出血量、缩短住院时间、减轻疼痛程度以及降低术后并发症等方面均可发挥一定的优势。

难复性疝，嵌顿疝，前次手术为TAPP或TEP的复发疝，巨大阴囊疝，有前列腺手术史等是TEP的相对禁忌症，一般不支持采用TEP进行治疗。 手辅助腹腔镜腹膜前腹股沟斜疝修补术对难复性疝，嵌顿疝等都能在直视下操作，一定程度弥补了TEP的不足，缩小了TEP的相对禁忌症[11]。

复发率是判断腹股沟疝修补术安全、有效的重要因素，ATPP及TEP复发率分别1.43%与1.32%，复发率均较低，手辅助腹腔镜腹膜前腹股沟斜疝修补术患者目前随访未见复发者。

慢性疼痛通常是分离间隙或固定补片时损伤神经所致，以股外侧皮神经、生殖股神经的股支损伤较多见，目前我们尚未出现此类病例，极少患者感局部不适，短期内自行缓解。

阴囊水肿是腹股沟疝术后常见并发症，也叫血清肿，小的血清肿可自行吸收，积液较多者可穿刺抽液，腹股沟疝腹腔镜治疗患者早下床活动，利用重力腹腔内脏器对腹膜前间隙压迫减少渗出可减轻阴囊水肿，此外，术中分离轻柔、仔细也是避免阴囊水肿的重要方法[12]。

手辅助腹腔镜腹膜前腹股沟斜疝修补术具有TAPP能探查腹腔，对双侧疝，滑疝、隐匿疝都能清晰显示的特点，也具有TEP术后患者恢复工作快优点，降低了操作难度，缩短了学习曲线，初学者更易掌握，安全，可靠，是腹腔镜疝修补术的一种新入路，值得临床推广应用。