物理治疗致宫颈高级别上皮内瘤变诊疗困难1例报告

(临沂市妇女儿童医院，山东 临沂 276000)

宫颈柱状上皮移位是宫颈的一种正常的生理状态，多见于青春期、生育年龄妇女雌激素分泌旺盛者、口服避孕药或妊娠期，由于雌激素的作用，鳞柱交接外移，子宫颈局部呈糜烂样改变，称为“宫颈糜烂”。此外，子宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及早期的宫颈癌也可以使子宫颈呈糜烂样外观。由于医学发展的局限性，宫颈柱状上皮移位被视为一种病理状态而采用物理治疗曾经被广为实施，从而造成转化区上移使宫颈癌前病变的检出率降低，容易导致漏诊，现报道1例如下。

1 临床资料

患者，46岁，孕3产1，2013年4月及2014年6月宫颈筛查均为TCT正常/HC2+，于2014年6月24日就诊。患者既往月经规律，4-5/28-30，末次月经2014年6月10日；安全套+安全期避孕，无性生活出血史。11年前因“宫颈重度糜烂”行微波治疗，术前未行宫颈筛查，术后2月复查示“宫颈光滑”。术后10年间，宫颈筛查情况不详。本次就诊中行阴道镜检查，拟诊：物理治疗后宫颈，不满意，宫颈外口及阴道壁、外阴被覆上皮未见异常。建议行宫颈活检+颈管诊刮术(ECC)，患者拒绝，要求行药物治疗复查，给予干扰素80万U，每日1次，阴道局部应用，共10 d，重复3个周期，期间终止性生活4个月，于2014年10月来院复查，再次行宫颈筛查示：TCT LSIL/HC2+。因患者持续的TCT及HPV异常，建议行诊断性LEEP术，患者暂未同意。2015年2月10日再次来院就诊，诉接受诊断性LEEP术，完善各项术前查体后于2015年2月12日在局麻下行诊断性LEEP术，切除组织长度1.5 cm，厚度1.0 cm，术后病理结果示：HSIL(CIN3)累腺，基底HSIL(CIN3)累腺，切缘未查见瘤变细胞。2015年7月复查：TCT正常/HC2+；阴道镜检查：LEEP术后宫颈，宫颈外口及阴道壁、外阴被覆上皮未见异常。因患者LEEP术后病理结果基底查见CIN3累腺，建议行ECC检查排除宫颈管病变，患者拒绝，要求药物治疗复查，再次应用干扰素3个周期，于2016年2月返院复查，结果依旧是TCT正常/HC2+，遂行ECC检查，病理结果示：HSIL(CIN2)。建议再次手术治疗，于2016年6月行CKC术，术后病理：宫颈慢炎，部分细胞空泡变性。2016年10月再次复查TCT正常，阴道镜检查未见异常。2016年12月及2017年6月连续两次复查，均TCT正常/HC2+，考虑依旧存在宫颈管病变的可能，遂于2017年6月再次行ECC检查，病理结果：HSIL(CIN3)。建议行全子宫切除术，患者考虑2个月后，于2017年8月行腹腔镜下全子宫切除+双侧输卵管切除术，术后病理：宫颈慢性炎症，局灶HSIL(CIN3)；术后半年复查，TCT及HC2双阴性，随访至今，TCT及HPV检查均未见异常。

2 讨论

宫颈癌是一种感染性疾病，是由高危型的HPV病毒持续感染造成的。HPV病毒是一类无包膜的小型DNA病毒，目前已克隆鉴定的HPV亚型超过100种，其中约40种与生殖道感染有关，根据病毒致癌危险性的大小将其分为低危型和高危型两大类，低危型主要引起下生殖道的良性疣，高危型主要导致高级别CIN而与宫颈癌的发生密切相关[1]。CIN分为低级别病变和高级别病变两大类，常发生于25～35岁的妇女[2]，大部分的低级别病变可以自然消退，而高级别的CIN可能发展为浸润癌，被称为癌前病变。因此，积极治疗宫颈癌前病变，是预防宫颈浸润癌的有效手段。

宫颈糜烂与CIN及早期的宫颈癌都可以使子宫颈呈糜烂样外观。因此，及时进行宫颈筛查，并对筛查有异常者行阴道镜检查，必要时行宫颈活检排除CIN或宫颈癌[3]。本例患者因“宫颈重度糜烂”在当地医院行微波治疗，而术前未行宫颈筛查，患者术前是否已经感染HPV或者是否已经是CIN已经无从考证；另外，物理治疗后宫颈的转化区会发生破坏，周边的鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，从而造成转化区的上移，病灶因此位于宫颈管内，造成阴道镜检查无法发现病变，容易造成误诊。

本例患者46岁，自2013年起持续的高危型HPV阳性，同时TCT检查正常或者轻度异常(ASCUS或LSIL)，本身就存在CIN2及以上病变的高风险。患者虽然TCT正常或仅轻度异常，但是TCT的检测方法对标本要求严格，取材是否合格，制片、阅片医生的技术水平都可以影响结果的判读。在基层医院，尤其是缺乏专业细胞病理学医生的地区，TCT结果的准确率尚有待商榷，而HPV检测(HC2的检测方法)具有快速性、客观性、重复性、精确性的优势，其阴性预测值为99%，在全球许多国家采用此项技术进行宫颈癌的早期筛查。因此，对于高危型HPV持续阳性，即使细胞学正常或轻度异常也应及时行宫颈活检或诊断性LEEP术以确诊是否存在CIN。

该例患者历经2次手术后依旧存在病变，说明病变存在于宫颈管深部。因此，对于有物理治疗病史且宫颈筛查结果异常的患者应适当放宽宫颈活检和/或ECC以及诊断性LEEP的指征，旨在于发现宫颈管内隐藏的病变。本患者既存在持续的HPV阳性，又有宫颈的物理治疗史，且患者46岁，无生育要求，及早行宫颈诊断性LEEP术是正确的。