白内障术后感染性眼内炎的临床分析

(鲁南眼科医院，山东 临沂 276000)

白内障是导致我省农村50岁及以上人群盲及视力损伤的第一位眼病，手术是治疗该病的常用方法，然而术后感染性眼内炎的发生严重影响患者术后视力恢复，甚至导致失明。如何有效预防其发生，及时有效处理眼内炎，成为目前迫切需要解决的问题。本文回顾性分析2016年8月-2018年5月本院“白内障脱盲精准扶贫”术后发生感染性眼内炎的6例患者的临床资料，为寻找有效的防治措施提供依据。

1 对象和方法

1.1临床资料 2016年8月-2018年5月本院完成的17 625例扶贫白内障患者手术，其中Phaco+硬性人工晶体(IOL)植入术15 267眼，Phaco+软性IOL植入术2 358眼；术后发生感染性眼内炎6例(6眼)，其中右眼4例，左眼2例；男4例，女2例；年龄49～84岁，平均(73.67±12.61)岁；手术方法：4例行Phaco+硬性IOL植入术，2例行Phaco+软性IOL植入术；发病时间：术后1～6 d，平均(3.83±1.72)d；术后视力：1例眼前，3例0.4，2例0.5；均为老年性白内障，合并症：高血压病2例，支气管炎1例。硬性IOL为国产PMMA材质，软性IOL为丙烯酸酯。临床表现：患者术眼均表现为较为严重的眼红、眼疼、畏光、流泪、视力下降，裂隙灯检查可见结膜充血水肿、角膜水肿、前房积脓、前房内纤维素性渗出、IOL表面及后面纤维素渗出膜。眼部B超检查均可见玻璃体絮状混浊，眼底窥不清。病原学检查：3眼未检出病原菌，3眼培养结果为表皮葡萄球菌。

1.2方法 患者入院后当日急诊行手术治疗，其中有4例行玻切+玻璃体腔注药(盐酸万古霉素)术，1例行玻切+视网膜激光光凝+硅油填充+玻璃体腔注药术，1例行玻璃体腔注药术。

2 结果

6例感染性眼内炎患者病情均被控制，患者最终视力均较入院时有所提高。随访视力0.1～0.2，平均(0.14±0.05)。

3 讨论

3.1感染性眼内炎的发病原因

3.1.1人工晶体 正常人结膜囊中寄生菌群中表皮葡萄球菌和棒状杆菌最为常见。表皮葡萄球菌是一种条件致病菌，当眼表微环境改变如白内障术后，机体抵抗力下降时，该菌就会造成眼内感染。本资料中植入IOL分两种：PMMA硬性IOL，丙烯酸酯软性IOL。IOL在植入患者眼内之前会接触空气、手术人员、手术操作台、手术器械、结膜囊，不可避免会有细菌粘附于IOL，从而增加感染的风险。有研究表明，肝素表面处理IOL和经肝素溶液处理过的IOL表面细菌粘附性要明显低于未行任何处理的IOL，软性IOL较PMMA硬性IOL的细菌粘附性要低，从而减少白内障术后感染性眼内炎的发生。

3.1.2手术方式及术后处理 有报道透明角膜切口白内障术后眼内炎发生率是巩膜隧道切口的3倍。本资料中白内障手术方式有：Phaco+软性IOL植入术(透明角膜切口)，Phaco+硬性IOL植入术(巩膜隧道切口)。笔者体会：术中隧道切口制作需掌握深度及与角膜缘之间的距离，减少虹膜嵌顿、房水渗漏等情况发生；对于糖尿病及高龄患者，切口愈合时间较长，感染性眼内炎发生的概率高，必要时切口予以缝合；无论那种手术方式，术中尽量吸净粘弹剂，避免因术后高眼压角膜切口放液，避免眼压瞬间降低致液体倒吸入前房；对于白内障术后患者，检查或有创操作前后操作者需注意手消毒，操作前后需抗生素冲洗结膜囊。

3.1.3其他 (1)全身因素。本组患者年龄较大，全身合并症有高血压病、支气管炎，也有长期服用激素者，且全身营养状况差，机体免疫力低下，术后切口愈合时间较长，易发生感染。国内有研究认为，年龄、高血压病、糖尿病、玻璃体溢出、手术时间、手术室进行手术及麻醉剂开启后未在规定时间内使用等都是白内障术后感染性眼内炎发生的危险因素[1]。国外也有研究证明，糖尿病、自身免疫性疾病、使用激素和(或)免疫抑制剂、高龄等因素均是术后眼内感染的危险因素。术前应规范调整血压、血糖及全身状况，对于机体免疫功能差的患者，术前、术中可全身合理应用抗生素。(2)局部因素。扶贫白内障摘除手术患者多为农村年龄较大的老人，就医条件有限，眼部卫生情况较差，多数患者术中冲眼时见大量睑板腺脂栓，本组中1例患者有睑板腺功能障碍(MGD)、1例患者泪道阻塞、1例患者术眼角膜云翳。患MGD者不仅会有睑脂分泌及排出异常，而且睑板腺中存在大量细菌。因此，患MGD的患者在不治疗的情况下行内眼手术，睑板腺分泌物进入眼内，就会成为白内障术后眼内炎的高度危险因素。眼部畸形、感染、泪道阻塞等因素也可能引起术后眼内炎的重要原因[2]。术前患者眼部炎症，如急性结膜炎、慢性泪囊炎、眼部畸形如睑内翻、睑外翻，MGD、泪道阻塞，应干预治疗。(3)手术室及手术器械处理。本组资料中大批量手术是在多个手术室，由手术者连台完成的，多位医疗人员及手术室护理人员辅助，同时也有多名护理人员进出手术室，这都增加了术间污染的可能。应根据手术室的面积大小限制进入手术室人员的数量。此外，大批量手术的完成需大量手术器械供应，优化器械消毒灭菌流程尤其重要。

3.2感染性眼内炎的治疗

3.2.1玻璃体腔注药术 眼内炎常用的治疗方法有：结膜下注射抗生素；滴眼液：广谱、敏感抗生素滴眼，散瞳药可选用阿托品或复方托吡卡胺；口服或静脉滴注抗生素。但由于眼-血-房水屏障的存在，上述方法所使用的抗生素都很难穿透到玻璃体内，更无法达到有效浓度，眼内炎症无法控制。玻璃体腔内注射抗生素是使玻璃体内抗生素达到有效浓度的最佳方法，抗生素首选万古霉素+头孢他啶[3]。

3.2.2玻璃体切割术 玻璃体是细菌、微生物极好的生长基，细菌等微生物进入玻璃体会迅速引起眼内炎症反应，急性期可有大量中性粒细胞弥漫性分布于血管周围，并聚集于前房和玻璃体内，被细菌产生的毒素或中性粒细胞浸润后眼内组织会溶解坏死。有研究认为，玻切联合玻璃体腔注药术是治疗感染性眼内炎的最有效方法。出现以下情况可尽早行上述手术治疗：玻璃体炎性混浊，视力为光感、更差或进行性下降，玻璃体内注射抗生素无法控制病情时。玻切能去除细菌等微生物的生长基(玻璃体)，清除致病菌及相关毒素，并且玻璃体腔注射抗生素可使抗生素在玻璃体腔内达到有效浓度。手术开始前可先抽取玻璃体液行病原学检，有利于眼内炎的进一步治疗。对于严重的细菌性眼内炎，联合硅油填充的玻切术比单独使用玻切术的患者预后更好[4]。硅油自身不含任何微生物生长所需营养物质，注入玻璃体内可以通过营养剥夺和毒性来抑制微生物生长，而且硅油在玻璃体腔内可以很好维持视网膜与视网膜色素上皮层之间的粘附[5]。

大批量白内障扶贫手术使我省患病率高但手术覆盖率低的农村百姓享受到了复明的机会，但同时部分患者也受到了术后感染性眼内炎的威胁。因此，要做到早发现、早诊断、早治疗，尽可能的挽留更多的视功能。与此同时，做好预防工作更为重要，要求医护人员从筛选患者到患者术后出院的任何一个环节都严格要求，只有这样，才能最大限度地防止感染性眼内炎的发生。