腹股沟斜疝腔镜治疗的研究进展

林李生

广西壮族自治区百色市人民医院，广西百色 533000

腹腔镜疝的历史及演进：自1887年Bassini首创加强腹股沟管后壁的经典疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的演变过程，修补方法也从最初的有张力、低张力到今天被大家广泛接受的无张力修补术，腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力修补术的一种方式，在国内外得到广泛应用，尽管无张力修补术的术式多种多样，各存争议，但毫无疑问的是腹腔镜疝修补术已被广泛接受为一种可选术式，特别是对双侧疝及复发性疝的患者[1]。

腹股沟斜疝可发生在各个年龄段，属于普外科多发病和常见病，因疝反复突出伴疼痛，严重时发生嵌顿性肠梗阻、肠坏死，且突出的腹腔内容物温度较高，可影响睾丸发育，影响日后生育功能，或诱发睾丸癌变，为了减轻疼痛感和不适感，同时为预防性避免疝嵌顿、睾丸发育不全或癌变，还需尽早实施手术治疗，传统手术虽可缓解症状，但手术操作难度系数较大，术中易损伤血管、神经、精索，术后疝易复发，术后留疤痕不美观，放置网塞补片后有异物感等，目前不可作为首选治疗方案[2]。而随着近年来，微创理念的深入，腹腔镜开始广泛推广，可发挥安全性高、有效性强、操作简单、并发症少、住院时间短、患者满意度高等优势，与传统手术相比，推广价值更高，而该文中针对腹股沟腔镜疝治疗的研究进展进行了相关综述，具体如下文。

1 腹股沟斜疝形成的原因

腹股沟斜疝发病率占腹股沟疝的80%～95%，占全部腹外疝的75%，是临床常见的腹外疝，常见于男性，经数据统计，右侧发病率高于左侧，男女比例为15：1，主要是因为男性右侧睾丸下降较晚[3]。随着对病因的深入研究，可发现诱发因素可从两方面阐述，②腹内压力增高：如慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生、腹水、妊娠、举重、经常弯腰提重物、哭闹等是引起腹内压力增高的常见原因；②腹壁强度降低：如子宫圆韧带或精索穿过腹股沟管，容易降低腹壁强度，除此之外腹股沟区外伤、感染、腹壁神经损伤、年老、肥胖、肌肉发育不全所致肌肉萎缩等也是腹壁强度降低的原因；从生物学角度分析，腹股沟疝病人体内鞘膜胶原代谢紊乱，羟脯氨酸含量减少，因而影响腹壁的强度。

2 腹股沟斜疝腔镜治疗方法

对于腹股沟斜疝患者目前常运用手术治疗，通过传统手术方式：无张力修补术，能够经腹股沟韧带中点上方2 cm至耻骨联合处为切口，切开皮肤，找到腹股沟管，在精索内上方找到疝囊，游离疝囊、横断，高位结扎疝囊，内环口填塞网塞，腹股沟管后方放置补片，此项手术虽可发挥一定作用性，但可损伤精索各层和腹股沟管解剖结构，容易导致神经损伤、神经粘连、精索离断、精索粘连、精索静脉曲张、不育、性功能障碍、腹股沟区神经损伤后皮肤感觉异常、活动后腹股沟区摩擦感和异物感、术后疝复发率高、复发疝二次手术难度大、切口大影响美观、术后阴囊血肿或阴囊水肿等，对此还需尽可能选择微创手术，从而避免传统手术引起的相关并发症和创伤性，且无需剥离精索组织和解剖腹股沟管[4]，具体方案如下。

2.1 腹腔镜三孔法

腹腔镜三孔法常用于内环口缝扎术，具体方法如下：①内环口间断缝合法：进镜部位可选择脐部，随后在左右下腹分别做两孔，且放置相应操作钳，从疝环内侧开始进行间断缝合，以“Z”形缝合打结，在手术结束前，还需将气腹去除，此类方式可推广在男性、女性双方，但由于腹腔内打结方式较为繁琐，而沿着内环口周围缝合，可损伤肠管或输精管，因此此类方式不利于广泛推广[5]；②沿疝环边缘行荷包缝合法：手术入路方式与内环口间断缝合法相同，但在缝合内环口时不同，可采用边缘荷包缝合，同时在缝合表面时需使用不吸收线，将弓状缘和肌腱缝合，双层缝闭内环口，从而避免复发。此类手术方式优于需要腔内缝合和打结，操作方式较为复杂，目前我国报道较少，在在国外开展较多[6]；③腹腔镜疝补片修补TAPP术，目前为全国广泛开展的术式：

患者取仰卧位，气管插管全身麻醉成功后，消毒、铺巾，于脐下皮褶处做弧行切口，用气腹针置气腹，并维持气压于13～15 mmHg。从该切口置入Trocar，通过此Trocar置入30°腹腔镜。在腹腔镜监视下，依次在右下腹、脐下、左下腹部置入Trocar，分别作为主操作孔、副操作孔，按照腹腔镜视角和操作的最佳原则，两个侧孔到疝内环口的交角应为60°，主操作孔和副操作孔应保持5 cm左右间距。引入视频及操作系统，分离疝粘连组织，于疝内环口上方约2 cm处切开腹膜，切划出一条线，该线长度向外至髂前上棘，向内到脐内侧褶皱，切开后并游离腹膜，向上游离约2 cm，向下游离约6 cm，内下侧分离至耻骨结节外侧及膀胱前壁处，剥离疝囊，游离精索去腹膜化长约6 cm，如大的疝囊进入阴囊，可在疝囊颈处予以结扎横断，充分游离后腹膜前置入补片，补片覆盖应包块股环口、内环口、直疝三角等处，固定牢固，可吸收性缝线关闭腹膜，放气腹后退出操作及视频系统。

2.2 腹腔镜两孔法

①标准型腹腔镜：手术方法：切口可选择在脐左右缘1 cm处，将气腹压力维持在1.07～1.33 kpa之间，为了方便探查腹股沟区，还需置入相应型号腹腔镜，在脐至耻骨腹直肌旁建立操作孔（置入0.5cm腹腔镜），进针口选择在内环口，在腹腔镜引导下完成内环口缝扎操作，左右两侧缝合方式相同[7]。彭永辉等学者[8]在一文中，主要对比了腹腔镜和传统手术的疗效性，相比之下，腹腔镜安全性更高，且操作方式更为简便；②经脐双孔法：在治疗腹股沟斜疝时，运用经脐双孔法腹腔镜手术治疗，主要方式：首先在脐缘左右两侧分别进行3、5 mm弧形切口，并置入相应大小的腹腔镜和操作钳，随后在腹腔镜引导下实施1.5 mm小戳口，自制“疝环针”，并在缝合时采用内环口荷包缝合，体外打结，并在皮下埋藏线。此项手术方式能够通过沿着脐部左右两侧实施切口，可运用肚脐皱褶，发挥手术安全性、天然隐蔽作用，且可避免重要血管神经和肌肉，但此类手术可引起操作钳和腹腔镜相互碰撞，从而增加手术操作难度系数[9]；③微型腹腔镜荷包缝合法：具体方式：建立气腹，置入腹腔镜，压力维持在6～8 mmHg之间，探查患侧内环口，观察对策有无隐性鞘状突未闭，随后在髂前上棘连线中线处放置2.5 mm腹腔镜，方便操作钳使用，高位缝合内环口的内半周腹膜，促使疝环口形成一荷包缝合，皮下打结关节内环口，挤尽阴囊内积液和积气。此类手术能够避免反复提拉，直观下观察内环口，减轻对输精管和精索损伤[10]；④微型腹腔镜提插式内环口缝扎法：利用针钩、自制带线针、微型腹腔镜进行提插式内环口缝扎法治疗，具体方式：协助患者采取头低脚高位，一个切口可选择在健侧脐旁3 cm，另一个切口选择在脐皱褶处，长度控制在0.4 cm左右，小戳孔位置在患侧内环口处，在对脐皱褶处进行穿刺后，立即进行人工气腹建立，置入腹腔镜，脐旁放置操作钳，确定内环口位置，首先从戳孔穿入针钩和带线针，配合操作钳，分别缝合外半周腹膜和内环口内半周腹膜，方法：由带线针将缝线带入腹腔后，又从腹腔带出，反复操作，形成荷包缝合，并在皮下打结后，关闭内环口，将气腹解除，结束操作。此项操作具有住院时间段、损伤小、切口小等优势，可简化手术操作，易于操作者操作和掌握，且缝扎是经腹膜下潜行分离形成一密闭环形缝扎，可缩短手术操作时间，且安全性更高[11]。

2.3 腹腔镜一孔法

①高位结扎术：一孔法腹腔镜可用于高位结扎者，具体方式：首先在脐孔实施一个小切口（控制在5 mm），建立气腹，在患侧内环口投影处切开1.5 mm，用钩线针带长7-0丝线（长约20 cm），线头端需随着针刺入疝囊颈部的后壁和内侧壁，线尾端留在体外，松动钩线针促使线头留在府内，需穿过内环口的内半周腹膜，在将留在腹腔内线头钩起后，提出带线针，两端打结，促使内环口呈现为荷包缝合状，并将其埋于皮下，解除气腹，结束手术。此类手术方式更能够减少戳孔血肿风险，减轻腹内脏器损伤，发挥术后恢复快、疼痛感更轻、创伤小、安全性高等优势，可免去暴露脐旁进入腹戳孔，且愈合后腹部无瘢痕，但此类方式手术时间较长，没有操作钳辅助，手术难度较大，不用于巨大疝和滑动性疝人群中[12]；②双尖缝合针法：双尖缝合针类似于普通缝合针，但双尖缝合针两端均有针尖，针头的尖为三棱状或圆形，穿线孔位于针的尾尖部，长约2 cm，在腹腔镜监视下进行高位疝囊结扎，具体方式：在麻醉成功后，建立气腹，置入5 mm腹腔镜探查，暴露疝环口良好，随后尖刀在疝环口皮肤切开1 mm，在腹壁上定位疝环口，双尖缝合针需自上向下，在疝环口下方向外缝合，且将针向外上刺穿皮肤，由疝环口外侧上方缝合，针尾自皮肤切口处穿出，带出缝合线，打结于皮下组织。此类手术方式为完全腹膜外缝合，更利于外科医生操作和适应，但此类方式在疝环口暴露不清楚时，也需运用辅助操作孔，注意操作力度，以免缝合针出现弯曲变形，以免造成副损伤[13]。

2.4 其他手术操作

①在内环口注入医用粘胶，可运用微型腹腔镜进行内环口缝扎，具有可靠性、安全性、简便性等优势，与此同时使用少量医用粘胶注入内环口，可在腹腔镜监视下可保证粘连的针对性，促使内环口闭合更加紧密，防止出现空隙，引起复发[14]；②组织粘连剂在腹腔镜监视下，可获取良好效果，保证临床远期疗效、安全性、临床可行性等[15]。

3 腹腔镜优势

与传统手术相比，腹腔镜主要优势在于：①腹腔镜属于真正意义上的“高位”结扎，可通过腹腔镜在腹腔内环口周围缝合，且对疝囊进行结扎，利于发现腹腔镜其他病变，进一步发现隐匿的腹股沟斜疝，全面仔细观察腹腔[16]；②腹腔镜具有放大作用，便于精确缝合、结扎、止血、分离，能够保证视野清晰[17]，因腹腔操作空间大，视野清晰，解剖标志明显，补片易于放置到位和补片展开，能达到放置一张补片，同时预防修补斜疝、股疝、直疝的作用。③腹腔镜能够避免切口疤痕对患者身心健康造成影响，保证切口外观美感，术后疤痕不明显，对腹壁损伤小，切口小，出血少，疼痛轻，美观，局部的紧张感和异物感轻微，可减少腹股沟管解剖解构粘连，防止术后并发症，具有住院时间短、康复快、创伤小、安全性高等优势[18]。刘凯学者在《腹腔镜与开放式无张力修补术治疗腹股沟复发疝的临床对比研究》[19]一文中，对比了开放性手术和腹腔镜手术疗效，结果表明，运用腹腔镜安全性更高，可缩短手术时间，减轻对机体创伤性，术后恢复更快。

4 小结

腹股沟斜疝常发生在男性人群中，具有病情反复、病发率高、发病急骤、进展快等特点，目前常运用手术治疗。随着我国微创技术的开展和普及，腹腔镜开始广泛推广临床，能够发挥微创性、安全性高、操作简单、无创性等特点，可适用在各个人群中，与传统手术相比，更具有规范性，且不存在盲动性，利于降低复发率，减少并发症，目前得到诸多学者认可和欢迎。但随着医疗技术进步和手术方案完善，微创手术逐渐多样化，目前尚不存在金标准，因此需根据患者症状、病情，选择相应的手术方案。