我院特殊使用级抗菌药物管理现状调查与分析

天津市静海区医院（301600）刘伟红 宋兆立 刘中兴

特殊使用级抗菌药物是指：具有明显或者严重不良反应、不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用、避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效安全性方面临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物[1]。我院运用PDCA循环模式对抗菌药物的应用进行管理，促进了管理水平的提升，提高了抗菌药物临床合理应用水平。为了解我院特殊级抗菌药物管理及使用情况，对我院特殊使用级抗菌药物管理现状及临床应用情况进行调查分析。

1 特殊使用级抗菌药物管理现状

1.1 具体管理措施 成立多学科协作的抗菌药物科学化管理小组（Antimicrobial Stewardship,Scientific，AMS），AMS小组包括医务处行政领导、院感控制专家、微生物专家、临床抗感染专家、专职感染临床药师。AMS小组制定《我院特殊级抗菌药物临床应用管理办法》，具体制定会诊制度及操作流程，统一会诊申请表，建立特殊级抗菌药物档案信息表。组织医师、药师参加抗菌药物分级使用培训，强化特殊级抗菌药物合理应用知识。

1.2 加强职能部门的督导检查 在AMS小组的管理下，应用PDCA循环管理模式促进特殊级抗菌药物的临床合理应用。医务处充分发挥行政干预职能，MDT多部门（感控科、细菌室、呼吸科、重症监护、药剂科临床药学）联合，定期对全院运行、终末病历特殊级抗菌药物的使用进行检查、指导。职能部门填写抗菌药物质量检查评价反馈表，列出抗菌药物应用存在的问题，填写整改要求，被检科室分析存在问题原因，针对存在问题写出整改方法，职能科室在下一次检查中复查是否整改。

1.3 加强特殊使用级抗菌药物处方专项点评工作 药剂科、临床药学专人负责，每季度对全院所有使用特殊级抗菌药物的终末病历进行检查点评；检查范围辐射全院所有应用特殊级抗菌药物科室，对重点科室如呼吸科、外科、妇科、儿科、重症医学科等进行重点点评。

1.4 严格执行特殊级抗菌药物应用会诊制度 特殊级抗菌药物应用会诊人员应获得相关资质，由具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任；且必须参加市卫计委特殊级抗菌药物使用权专家培训并考核合格者。特殊使用级抗菌药物在治疗疾病时，需要经过会诊专家会诊填写会诊单，需具有严格临床用药指征或确实的依据；实行管理责任制，避免随意的、无指征应用。

1.5 特殊级抗菌药物实行专档管理 填写特殊级抗菌药物使用情况信息表，实行专档管理。记录患者的姓名、病历号、主要诊断、药物用法、是否有会诊、是否用前会诊、处方医师等基本情况，药学人员定期汇总查找问题。

1.6 及时更新特殊级抗菌药物药的管理规定 依据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》[2]，制定我院《碳青霉烯类抗菌药物临床应用管理规定》，持续提高碳青霉烯类抗菌药物特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作。

2 专项点评

2.1 一般资料 根据医院信息系统统计、抽取2018年第三季度使用特殊级抗菌药物的病例，共抽取75份，其中，普外科25份，呼吸15份，重症20份，妇科5份，神经外科6份，泌尿科4份。

2.2 评价标准 《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》为特殊使用级抗菌药物医嘱点评评价标准。

2.3 结果 我院特殊级抗菌药物主要品种为：头孢噻利、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、万古霉素和伏立康唑注射液。由于我院MRSA菌株少见，抗G+菌的万古霉素，在我院应用较少，仅骨科一例骻关节置换术后感染患者应用。亚胺培南、美罗培南用量大，基本符合本院医疗现实情况的。细菌耐药形式严峻以MDR为主，XDR增多新药短缺；重症感染初始经验性抗菌治疗的要求是早期、广谱、充分；碳青霉烯作为经验性治疗需求的增加均加速了碳青霉烯类抗菌药物的应用。根据细菌耐药监测结果，目前是针对产ESBLs酶肠杆菌科首选碳青霉烯类抗菌。应用碳青霉烯类抗菌药物的科室主要集中在普外科、呼吸、重症、妇科、神经外科和泌尿科。

第三季度特殊使用级抗菌药物使用基本情况：特殊使用级抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的10.05%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率为96%。注射用亚胺培南西司他丁钠使用金额最大，使用频次最高。75份病历中不合理病历共10份，1份无专家会诊记录，3使用前未送微生物培养，2份药物选择起点高，2份未按照肾功能减退情况计算肌酐清除率减少药物剂量，2份未考虑药物代谢特点，能透过血脑屏障的药物用于颅脑损伤患者。

3 讨论

抗菌药物临床应用分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势[2]。特殊使用级抗菌药物作为难治性感染的最后一道屏障，加强其管理则是抗菌药物管理的重中之重。通过调查分析，我院特殊使用级抗菌药物管理措施完善，但是特殊使用级抗菌药物使用过程中仍存在不合理现象，仍需加强管理。主要表现在以下几个方面。

①未重视药物不良反应及药物相互作用对疾病的影响。调查发现神经外科2份不合理用药病历应用亚胺培南-西斯他汀，一份用于颅脑损伤合并重症肺炎患者，一份用于脑出血合并癫痫使用丙戊酸钠患者。此为选药不当，医师没考虑药物的不良反应。碳青霉烯类抗菌药物尤其是亚胺培南易致抽搐等严重中枢神经系统反应，而美罗培南引起严重中枢神经系统不良反应的发生率相对较低，因此其在神经外科使用较多。提醒医师注意，神经外科术后并发癫痫的患者若使用丙戊酸类制剂抗癫痫时，美罗培南会降低丙戊酸浓度，使癫痫控制无效[3]，建议更换美罗培南。

②未按特殊使用级抗菌药物管理流程应用。仍有极少数医师越级开具特殊使用级抗菌药物，泌尿外科1份病历无专家会诊记录等，主治医师进入科主任工号直接开具特殊级抗菌药物，越级使用，也未在24小时内补齐越级审批手续，特殊使用级抗菌药物使用流程执行力度不够。

③未注意患者特殊病生理状态。呼吸科2份病历，诊断COPD、慢性肾功能不全，使用亚胺培南-西司他汀1g，q8h，vgtt给予正常剂量，未按照肾功能减退情况减量，应计算肌酐清除率调整给药剂量[2]。

④其他不合理情况。普外科2份病历，诊断胆囊炎，患者入院无重症感染迹象，首选亚胺培南-西斯他汀，用药起点较高。国家规定特殊级抗菌药物使用前微生物送检率80%，我院96%虽已达标，重症科仍有3例未送微生物培养，加强送检意识可以达到特殊级抗菌药物使用前微生物送检率100%。

综上所述，通过对本院特殊使用级抗菌药物使用情况调查发现，我院特殊使用级抗菌药物管理措施完善，组织机构合理，行政干预性强。但使用过程中仍存在不合理现象，因此，需加强培训、增强合理应用抗菌药物的能力，严格执行特殊使用级抗菌药物会诊制度，掌握用药指征，通过会诊把好合理用药第一关，避免药物滥用。特别需加强医师对药物相互作用、药物不良反应、特殊病生理状态的正确药物剂量选择的学习与培训。从而提高临床医师合理使用特殊使用级抗菌药物的能力，提高抗菌药物合理应用水平，从根本上提高本院特殊使用级抗菌药物的应用合理性。