HPV不同亚型及多重亚型持续感染与宫颈癌前病变关系的研究现状

许云云，李 凌，汪利群， 黄 佳

(1.南昌大学研究生院医学部2016级； 2.江西省妇幼保健院a.肿瘤科； b.生殖健康科，南昌 330006)

宫颈癌是全球女性中第四大常见癌症，2012年全球共有约266 000人死于宫颈癌，占所有女性癌症死亡人数的7.5%[1]。由于宫颈癌筛查在中国尚未普遍实施，宫颈癌发病率仍然较高[2]。在全球范围内，中国每年新增宫颈癌病例占11.9%，死亡率为11.1%[1]，其发病率逐年上升且发病年龄呈年轻化趋势[3]。宫颈癌的发生是一个由癌前病变逐渐转变为癌的连续病理过程。人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌和癌前病变的主要致病因子[4]，HPV持续感染引起宫颈癌前病变，最终转变成癌。宫颈癌前病变分为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL)，其中低级别鳞状上皮内病变包括CINⅠ，高级别鳞状上皮内病变包括CINⅡ和CINⅢ。单一感染是指HPV一种亚型持续感染5～10年，而多重感染指两种及两种以上亚型持续感染。现将HPV不同亚型及多重亚型持续感染与宫颈癌前病关系的研究现状综述如下。

1 HPV及HPV感染引起癌前病变的发生机制

1.1 HPV概述

HPV属于乳头瘤病毒科的小型无包膜病毒，具有大约8 kbp的环状双链DNA。基因组编码6个负责病毒复制的早期蛋白和2个晚期蛋白L1和L2，这是病毒结构蛋白[5-6]。根据DE VILLIERS等[7]研究，确定HPV的类型、亚型和变异是基于L1基因序列的相似性。迄今为止，已经鉴定了200多种不同的HPV基因型[3],其中30～40种通过性接触感染生殖道，根据其致癌潜力分为高风险(HR-HPV)和低风险(LR-HPV)[8]。最常见的高风险类型HPV-16和HPV-18与全世界约70%的宫颈癌病例相关[9]。由于HPV感染通过性接触传播，HPV相关宫颈病变与几个性习惯和特定的生活方式，如初次性交、多个性伴侣、吸烟和学历增加有关[10]。

1.2 HPV感染引起癌前病变的发生机制

基于证据的流行病学和分子数据表明持续感染HPV类型携带较大的致癌风险导致上皮内瘤变和浸润性宫颈瘤形成。高度致癌的HPV整合到宿主细胞染色体中，然后分别将HPV E6和E7癌蛋白与肿瘤抑制基因p53和RB结合[11]。该过程导致肿瘤抑制基因功能受损，涉及DNA修复、凋亡减少和最终的细胞永生化，引起染色体改变、杂合性缺失以及免疫受体个体中原癌基因和端粒酶活化的突变，在病毒诱导的宫颈癌前病变发生中具有重要作用。所谓的HPV16和18的非欧洲变体可以增加p53的降解潜力。HPV16是多态性的，p53的Arg/Arg基因型可能比其他基因型对HPV-E6降解具有更大的易感性。HPV16/18和p53 Arg/Arg的非欧洲基因组变异之间的相互作用可能部分地解释了HPV感染和肿瘤进展在宫颈瘤形成中的持续存在。流行病学和生物学研究[12-13]表明，HPV感染还和亚型分布与地区、年龄和人群密切相关。根据从IARC获得的统计数据[14]，就感染频率而言，全球前2位的HPV亚型是HPV-16、-18、-58、-52和-31，HPV-16和-18是全球最流行的HPV亚型，也是全球宫颈癌患者中最常见的HPV亚型。

2 单一感染、多重感染与HPV型别

HPV感染几乎是所有宫颈癌的主要原因，并确实被认为是该病的一个必要原因，一项具有里程碑意义的研究[15]显示，宫颈癌标本中有99.7%的人发现HPV DNA。在世界范围内，造成宫颈癌的多种HPV类型因国而异，然而，在任何国家，超过70%是仅由HPV16型和HPV18型引起的[15]。迄今为止，已经鉴定了200多种HPV基因型，并且在女性生殖道中已经检测到约40种HPV基因型[3]。HPV16和HPV18是致癌基因型；另外，HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68、HPV69和HPV82也与宫颈高度病变及宫颈癌密切相关：因此，所有这些基因型都被列为“高危”HPV。同时，包括HPV6、HPV11、HPV42、HPV43和HPV44在内的“低危”基因型是导致宫颈细胞如生殖器疣的良性或低度变化的病原体[16]。不同人群的年龄特异性HPV感染率差异很大，并且在年轻和年长的女性中分别呈现双峰分布和两个HPV阳性高峰[5，17-19]。此外，包括78项研究在内的一项荟萃分析[19]指出，在非洲、欧洲、美洲和中国45岁以上的妇女中观察到HPV感染的第2个高峰。为了研究宫颈癌前病变组织中HPV各型别流行情况和基因型，朱庆文等[20]收集708例宫颈病变女性，通过PCR体外扩增和DNA反向杂交相结合的DNA芯片技术检测宫颈脱落细胞HPV亚型，发现单一亚型感染占71.13%，双重感染占24.18%，多重复合感染4.7%，其中高危型HPV中的单一亚型感染比例最高，占所有阳性位点的49.05%，双重感染占18.88%、多重复合感染占4.00%。低危型HPV的单一亚型感染占22.08%，双重感染占5.29%、多重复合感染占0.70%。说明HPV感染主要是单一感染，且为高危型感染。赵建平等[21-24]通过调查也发现HPV感染主要是单一亚型感染且多为高危型感染，以HPV16亚型感染最为常见。

张清伟等[25]对18 994例患者通过PCR反向杂交进行HPV分型检测，得到同样结论，发现HPV感染率为22.5%，单纯高危亚型感染(83.1%)，一重感染(74.6%)高于多重感染(25.4%)；前五位感染亚型为HPV16(5.3%)、HPV52(3.5%)、HPV58(2.9%)、HPV53(2.6%)和HPV39(2.1%)；不同年龄组中15～25岁和56～60岁感染率较高。李军等[19]通过PCR反向杂交技术对宝鸡市妇女进行HPV分型检测，发现HPV总感染率为35.92%，高危、低危感染率分别为24.27%、9.21%；单一和多重感染分别为28.54%、3.76%；20岁以下和60岁以上年龄段有较高感染率，HPV单一亚型常见亚型为16、6、58、11、53、52型，多重感染常见亚型为16、11、6、58、51、53型，多重感染中以二重感染最常见(5.67%)，又以HPV16合并的感染最为多见。张晓红等[26-28]通过调查也发现，多重感染中以二重感染最为多见，其中以HPV16合并的感染最为多见；而陶萍萍等[29-30]则发现二重感染最常见类型为HPV52/58，其次为HPV16/18。随着合并感染型别数量的增加，感染数逐渐下降，偶见七重感染[31]；多重感染主要出现在15～40岁的妇女，最多为九重感染[32]。

3 单一感染、多重感染与宫颈癌前病变

为了研究HPV感染与宫颈癌前病变的关系，袁令芹等[33]采用PCR扩增和基因芯片探针杂交分型检测98例CIN患者HPV分型，发现HPV感染率在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分别为72.41%、75.00%和96.97%。HPV单一感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分别为41.38%、44.44%和57.58%；HPV双重感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分别为27.59%、19.44%和27.27%；HPV多重感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分别为3.45%、11.11%和12.12%；CINⅠ中主要为低危型HPV感染，CINⅢ以HPV16感染为主：说明随着宫颈级别的增高，不管单一感染还是多重感染，HPV感染率升高，HPV的双重或多重感染可能促进CIN的进程。庞蓉蓉[30]通过对400例行宫颈液基细胞检查的患者行HybrMax法进行HPV DNA分型检测，得出同样的结论：HPV感染阳性率为78.5%，CINⅠ感染率为89.6%，CINⅡ为92.9%，CINⅢ为96.3%；单一感染为55.4%，多重感染为44.6%，随着宫颈癌前病变级别的增加，多重感染率逐渐升高，从45.9%、54.9%升到60.8%，说明多重感染起促进作用。邵敏芳等[34-35]学者发现，随着宫颈病变级别的升高，高危亚型感染率也随之升高，说明宫颈病变的严重程度与HPV高危亚型感染密切相关；相比于低级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变中多重感染率明显升高，也说明多重感染对宫颈病变的严重程度起促进作用。

但是冯余宽等[36]通过回顾性分析、采用HPV反向杂交，发现CINⅠ与CINⅡ—Ⅲ相比，低危型HPV构成比增加(P<0.01)，高危型构成比降低(P<0.05)，高危型感染前4位分别为为HPV-58、-16、-52、-18；多重感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分别为26.1%、27.8%、27.1%，差异无统计学意义(P>0.05)：因此认为病毒的多重感染并不是宫颈病变进展的重要因素。张佳立等[37]通过HPV-DNA核酸分子快速杂交基因分型法对1415例患者进行HPV分型检测，发现CINⅠ—Ⅲ中HPV总感染率分别为67.4%、84.0%、87.3%；单一感染率分别为44.9%、57.0%、66.7%，均呈上升趋势；而多重感染率分别为33.4%、32.1%、23.6%，呈下降趋势：说明随着HPV总感染率升高，宫颈病变程度加重，但宫颈病变严重程度不依赖感染HPV亚型的多少，取决于亚型的致病能力。

楼微华等[38]通过HPV分型检测，发现宫颈浸润癌患者中HPV16检出率最高，单一亚型感染中发生高级别病变HPV16最高；但多重感染中，发生高级别病变HPV18检出率最高。

4 小结

HPV感染是一种通过性生活传播的疾病，通常无任何症状。在大多数国家，HPV感染非常常见，全世界妇女中每年约有10%～15%的新发感染病例[39]，从正常的鳞状上皮到CIN是一个复杂的病理生理过程。而年龄是个独立因素，对于25岁以下55岁以上有较高感染率的年龄阶段应该重点预防。虽然谢月英[40]认为中年患者的HPV感染率高于老年人和年轻人，但是宫颈癌的发病率呈年轻化趋势。HPV的双重或多重感染促进了CIN的进程。但多重感染是否对宫颈病变的严重程度有促进作用，各学者说法有别：冯余宽等[36]通过群体性筛查四川地区人群发现，多重感染并不是导致宫颈病变进展的重要因素。杨慧丽[18]通过机会性筛查济南市HPV阳性妇女得出HPV感染以单一感染为主，多重感染与宫颈癌及癌前病变发生无直接关系。唐宵等[24]通过机会性筛查具有宫颈活检组织病理结果的患者得出，在不同宫颈病变中，HPV分布有所不同，单一感染可能更易导致宫颈癌的发生。庞小芬[41]通过群体性筛查广西地区妇女发现，HPV多重感染可能参与宫颈病变的发生发展。而庞蓉蓉[30]通过机会性研究发现多重感染易导致癌前病变。刘卿[42]通过机会性研究贵州地区病理组织学证实为宫颈病变的人群也得出，高危型HPV多重感染及持续感染是造成宫颈癌变的主要原因。陶萍萍等[29]通过群体性筛查北京地区人群发现HPV多重感染的比例随宫颈病变级别增加而增加，得出多重感染与宫颈病变的发生有关。王泉等[43]通过机会性筛查江苏地区宫颈病变患者得出，高危型HPV持续感染及多重感染是导致宫颈癌变的主要原因之一。

多重感染是否增加宫颈病变的严重程度还需进一步深入研究，可以肯定的是：单一亚型感染中HPV16最常见，多重感染中以HPV16和18最常见。HPV-52、-16和-58是中国感染频率最高的HPV亚型[44]。性伴侣>1人，初次性生活过早，学历增加是邹城市HPV感染的独立危险因素，避孕套避孕是HPV感染的保护性因素[10]。了解HPV的常见感染类型及其最新流行病学对HPV的诊断及宫颈病变预后判断有重要的指导意义。