原发性甲状腺功能减退症致垂体增生1例并文献复习

向 平，赖晓阳，武涛涛

(1.南阳市中心医院内分泌与代谢科，河南 南阳 473000；2.南昌大学第二附属医院内分泌与代谢科，南昌 330006)

原发性甲状腺功能减退症(甲减)以基础代谢率低为主要表现，因其循环血液中甲状腺激素分泌减少可负反馈致垂体细胞增生，影像学不易与垂体瘤相区分，故极易误诊为垂体瘤[1]、高泌乳素血症等疾病。南昌大学第二附属医院曾收治1例，现将其诊治经过报告如下。

1 临床资料

患者，女，26岁，因视力下降1年于2018年6月收入南昌大学第二附属医院。患者入院前2年曾行卵巢囊肿切除术，术后泌乳素达91.36 ng·mL-1，至当地医院行垂体MRI检查，提示垂体瘤，未处理，1年前出现视力下降，月经周期较平常延长数日，收入神经外科治疗。体检：T 36.8 ℃，P 82 次·min-1，R 20 次·min-1，HR 82 次·min-1，BP 125/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，BMI 27.7 kg·m-2。神志清楚，表情淡漠，粗测视力，右眼1.0，左眼0.6。周身皮肤干燥、脱屑。颈软，甲状腺未触及。叩诊心界不大，心律齐，心音正常。腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规示白细胞计数4.73×109L-1，红细胞计数3.02×1012L-1(↓)，血红蛋白浓度97 g·L-1(↓)。肌酐80.2 μmol·L-1(↑)，尿酸282.76 μmol·L-1。谷丙转氨酶(ALT)64.99 U·L-1(↑)，谷草转氨酶(AST)65.96 U·L-1(↑)，谷氨酰转肽酶19.28 U·L-1，碱性磷酸酶73.45 U·L-1。钾4.5 mmol·L-1，钠136 mmol·L-1(↓)，氯97 mmol·L-1(↓)。甲状腺功能(2018-06-11)：血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)<0.31 pmol·L-1(↓)，血清游离甲状腺素(FT4)2.83 pmol·L-1(↓)，促甲状腺素(TSH)>150 mU·L-1(↑)；甲状腺相关抗体:甲状腺球蛋白抗体(TgAb)25 U·mL-1，甲状腺过氧化物酶抗体(TPoAb)5.80 U·mL-1，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)0.32 U·mL-1。血浆皮质醇：314.72 mol·L-1，24 h尿皮质醇未检测。泌乳素(PRL)1 854.58 mU·L-1(↑)。生长激素(GH)、性腺激素均正常。垂体MRI增强扫描显示：鞍区占位明显，垂体前叶均匀强化。视交叉及双侧鞍旁结构未见异常对比强化。考虑垂体瘤(封三图1A—C)。神经外科拟诊为垂体瘤可能，拟在全麻下行神经内镜-经鼻蝶垂体瘤切除术，但考虑激素水平较差，请内分泌科会诊完善甲状腺彩超，彩超提示：甲状腺体积缩小，表面光滑，实质回声欠均匀，血流信号明显减少，其内未见肿物。临床诊断为原发性甲状腺功能减退症，垂体增生，给予左甲状腺素钠片(优甲乐)25 μg·d-11周，其后加量至50 μg·d-11周,100 μg·d-1维持11周。3月后于当地医院复查FT3、FT4、TSH、PRL恢复正常，垂体MRI显示垂体体积恢复正常。患者月经基本正常，视力亦较前明显好转。

2 讨论

甲减是内分泌科的常见疾病，有研究[2]表明，当TSH≥50 mU·L-1时，甲减患者可出现垂体增生的表现，部分患者以视力减退[3]、泌乳素升高、停经、身材矮小[4-5]等为首发表现。1987年LECKY等[6]报道一名60岁的妇女因视力减退就诊，CT显示垂体增大并压迫视交叉，其后被证实为甲减导致的垂体增生。国内学者HAN等[7]于2012年报道15例甲减致垂体增生。由此可见，本病并非少见疾病。

2.1 鉴别诊断

1)垂体大腺瘤：垂体腺瘤亦可以分泌多种内分泌激素，如PRL、GH、促肾上腺皮质激素(ACTH)，导致相应的激素分泌过多的临床表现，垂体大腺瘤可侵犯附近周围组织结构，累积海绵窦，包绕颈内静脉，且肿瘤由于血供不足可出现出血、坏死，垂体MRI呈现出混杂信号[8]；而垂体增生是由于对应的靶腺长期功能低下，负反馈致垂体代偿性增生，解剖结构上可出现垂体细胞数目的适度增多，腺体的明显扩张，最终致垂体结构改变。垂体MRI平扫呈现出垂体信号均匀，T1WI等信号，T2WI高信号或稍高信号，其上缘对称性隆起，垂体柄增粗，增强后明显均匀强化。甲减致垂体增生临床上可出现停经、视力下降等表现，激素替代治疗有效，垂体体积可缩小至正常，此为重要鉴别点。本例患者为青年女性，病程中出现视力下降，经期延长，BMI为27.7 kg·m-2，周身皮肤干燥、脱屑，血清FT3、FT4低、TSH显著升高，PRL轻度升高，垂体MRI增强扫描提示鞍区占位，激素替代治疗有效，用原发性甲状腺功能减退症致垂体增生的“一元论”可以解释。

2)垂体微腺瘤：亦可出现停经、溢乳、视力减退等表现，临床症状上不易与本病相鉴别，垂体MRI平扫时与垂体增生很难鉴别，但增强扫描显示垂体腺瘤早期强化程度低于正常垂体，表现为低信号，晚期强化高于正常垂体，呈现出高信号。动态扫描可予以鉴别。

3)垂体生理性增生：常见于幼儿、青少年、妊娠及哺乳期，本例为青年女性，既非妊娠状态，亦非哺乳期，可排除垂体生理性增生。

2.2 甲减合并疾病

1)甲减可合并肾功能异常，多见于老年患者，且随着甲状腺功能的恢复正常，血肌酐水平亦可降至正常范围[9]。其机制如下：①甲减可出现心输出量的降低，致肾脏血流灌注减少，肾脏皮质缺血；②甲减可出现肾小球毛细血管对蛋白质的通透性增加，导致尿蛋白的出现；③甲减可合并自身免疫性甲状腺疾病相关肾病，需要肾脏活检予以证实[10-11]。本例患者出现血肌酐的轻度升高，但未行肾活检，不能排除此种可能。

2)甲减亦可合并肌酶异常，临床上可出现肌肉酸痛，近端肌肉无力，行动迟缓，痛性痉挛等表现，实验室检查可呈现出肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、ALT、AST的轻度升高，肌肉组织活检可出现细胞即组织间隙水肿，结缔组织增生[12]。肌酶的异常与原发性甲状腺功能减退症相关，且甲减越重，肌酶升高的程度越高[13]。肌酶的异常可能与免疫因素相关，也有研究[14]认为与机体代谢水平的改变相关。甲减合并肌酶的异常给予优甲乐治疗后，多数肌酶可恢复正常。本例患者ALT、AST轻度升高，但无肌肉酸痛，乏力等不适，遗憾的是未检测肌酶谱，故无法得知是否合并肌酶的异常。

3)值得一提的是，甲减至垂体增生可出现血清PRL的轻度升高，极易误诊为泌乳素瘤[15]。其机制可能为：①循环血液中的FT3、FT4降低，负反馈致TSH及TRH的升高，TRH的升高可微弱刺激PRL的释放；②增生的垂体细胞部分表达TSH，部分表达PRL，少数表达FSH、LH、GH、ACTH；③FT3、FT4降低，导致下丘脑多巴胺释放增加；④增生的垂体压迫垂体柄，导致PRL释放抑制因子分泌障碍[16-17]。

2.3 治疗

甲减致垂体增生的激素替代治疗，目前多从小剂量开始，一般以25～50 μg·d-1起始，然后逐渐加量，多数需要终身激素治疗。垂体体积缩小的时间多数认为是2～4个月，有学者[18]报道，经过6 d治疗垂体体积显著缩小，31 d基本恢复至正常大小。本例患者经过3个月的优甲乐治疗，甲状腺功能及泌乳素恢复正常，月经基本正常，视力亦较前明显好转，垂体体积恢复至正常。

综上所述，当原发性甲状腺功能减退症致垂体增生与垂体瘤难以鉴别时，须重视体格检查，不要盲目相信垂体MRI平扫“垂体瘤”的结果，必要时行垂体磁共振增强扫描，慎重选择治疗方案，只有当激素替代治疗2～4个月后，垂体体积未见缩小，患者临床症状加重，出现视神经压迫症状时，才考虑手术探查。不要急于手术，以免造成不必要的后果。

(本文资料系作者在南昌大学第二附属医院攻读研究生时收集)