早期目标导向活动应用于ICU获得性衰弱的研究进展

骆佳佳，李冬英，朱 菱，胡 燕，胡晓莹

(南昌大学第二附属医院a.重症医学科; b.呼吸与危重症医学科; c.临床护理学教研室,南昌 330006)

ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是一种由神经肌肉功能障碍导致的肌肉质量和肌力显著下降的并发症，发生率为25%～100%[1-2]。其临床表现为呼吸机脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少、肌力减弱和肌萎缩等[3]。早期活动是一项安全有效的疾病预防及机体康复策略，能够加快患者的机体功能恢复，且对患者生活质量的改善有积极的意义[4]。目标导向理论是一种激励理论，以目标为导向的活动是一个选择、发现和实现目标的过程，能够使人们保持积极的状态[5]。早期目标导向活动(early goal-directed mobilization，EGDM)是预防ICU-AW和改善患者功能的干预措施，旨在最大程度地提高患者所能达到的身体活动水平[6]。对于ICU-AW患者，长期的身体机能不能完全恢复，严重影响了生活质量，且目前临床实践中尚无有效的治疗技术。因此，对于ICU-AW患者的EGDM显得至关重要，现就其研究进展作如下综述，以期为医护工作者实施治疗、护理和临床研究提供依据。

1 ICU-AW的危害和危险因素

1.1 ICU-AW的危害

1993年，RAMSAY等[7]提出了ICU-AW的概念，由神经肌肉功能障碍引起的ICU-AW是重症患者的常见并发症，主要包括危重症多神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)、危重症肌病(critical illness myopathy,CIM)和危重症多神经肌病(critical illness neuro myopathy，CINM)[8]。ICU-AW会对患者的健康产生诸多影响，具有持久和严重的后果[9-11]，可导致患者机械通气时间延长、医疗费用增加和病死率上升等[12]。有研究[8]表明，机械通气时间大于7 d，ICU-AW的发生概率高达82%，ICU-AW已经被定义为相对无形的后遗性疾病；HERRIDGE等[13-14]发现，对于ICU幸存者在经历过呼吸衰竭、循环衰竭和机械通气后，高达65%的患者在出院时仍有不同程度的功能障碍，出院后1年仍普遍存在肌肉质量下降、活动受限和生活质量下降现象，出院后5年仍存在持续性功能障碍，并且近四分之一的患者无法胜任原来的工作；FAN等[15]对伴有ICU-AW的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)幸存者进行2年随访，在随访期间任何时间点幸存者均存在明显的躯体功能障碍，严重影响其生活质量。

1.2 ICU-AW的危险因素

为了保证ICU患者的生理稳定性，防止管路滑脱等不良事件发生，临床常对患者采取制动措施，这在一定程度上影响了患者的神经肌肉功能[16]。有多项研究[17-22]发现，ICU-AW发病的主要危险因素有：长期卧床和制动；脓毒症、持续性全身炎症反应和多器官衰竭；某些特定的生理变化，如高血糖状态；药物治疗，如糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂及氨基糖苷类药物等。虽然ICU-AW是由多种因素引起，但长期卧床和制动在众多因素中起着重要的作用，及时识别并尽量控制其危险因素是预防ICU-AW发生的最有效措施[22]。

2 ICU-AW的早期识别方法

ICU-AW进展缓慢，在早期阶段经常被忽视。早期动态评估，早期识别ICU-AW至关重要[22]。对于存有ICU-AW高风险因素的患者，应每天对其进行评估。根据理论基础的不同，ICU-AW的识别方法存在差异，目前常用的有医学研究理事会评分(medical research council score,MRC-Score)、徒手肌力检查(manual muscle test，MMT)、独立功能状态评价、生理功能(physical functioning，PF)评估等。

2.1 MRC-Score

目前，基于肌肉骨骼肌无力的测量和ICU-AW的诊断主要由MRC-Score确定[3，19]。MRC-Score评分范围为0～60分，0分为四肢瘫痪，60分为正常肌力，小于48分可诊断为ICU-AW。患者在检查期间要保持清醒并做出反应“睁开眼睛、闭上眼睛、看着我、伸出舌头、点头和皱眉”中至少3个简单命令。该方法目前在临床中应用较为普遍。

2.2 MMT

临床中常用MMT来判断患者的肌力大小[23]。MMT分为6个等级(0—5级)，其中0级表示没有可检测到的肌肉收缩，5级表示能抗重力、抗完全阻力运动，数值越大表明肌力越好。该方法临床中应用较少，建议必要时配合肌电图和神经传导功能检查，有助于进一步判断肌力大小[22]。

2.3 独立功能状态评价

独立功能状态是指患者在没有他人帮助的情况下，独立完成以下六项日常生活能力(activity of daily living，ADL)技能：沐浴、穿衣、进食、自我修饰、从床到椅子和上厕所等[24]。应用独立完成ADL技能的数量作为评价独立功能状态的指标；应用6 min步行实验测定患者的独立行走能力；应用Berg平衡量表[25]测定患者的独立站立能力。该方法可为识别ICU-AW作参考，临床中应用也较少。

2.4 PF评估

应用SF-36健康调查量表对患者进行PF评估[26]。SF-36健康调查量表是被业界广泛使用的生活质量评估工具，PF领域是其与健康相关的生活质量的八个方面之一。日常活动受限程度反映身体的健康状况，得分范围为0～100分，分数越高，健康状况越好。该方法评价内容较简洁，适用于临床上判断患者的生理功能状态。

3 EGDM的方式、安全保障及意义

3.1 EGDM的方式

随着重症医学的发展，医疗模式和概念的转变，生存不再是ICU护理的唯一目标，幸存者的功能恢复和改善已成为重症监护的重点。EGDM是对应用ICU移动性量表(intensive care unit mobility scale，IMS)评估患者进行的尽可能高强度的功能康复治疗[6]，其目标是进行最大程度的身体活动，并保证患者的安全性[27]。目前，临床中常用的EGDM方式为：早期循序渐进活动、神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)、日常生活活动能力(ADL)锻炼和视频治疗等。

3.1.1 早期循序渐进活动

早期循序渐进活动是近年提出的预防ICU-AW的有效策略，不仅可以增强肌力、防止肌肉萎缩、降低氧化应激及炎症反应[16]，而且可以改善危重患者的肢体功能，减少呼吸机使用时间、ICU住院时间和总住院时间，提高患者出院后的生活质量等[20]。有研究[28]证实，ICU患者进行早期循序渐进活动的时间和其预后存在时间依赖关系，即活动越早则预后越佳。张爱梅等[29]提出具体的早期循序渐进活动内容，即在患者反应差或无反应期间，每天早晨进行被动肢体训练，主要为关节的屈曲和伸展、下肢的踝泵运动和肢体的肌肉按摩等，并在训练时密切注意患者的病情变化，确保患者生命体征平稳。患者恢复期间，在耐受的前提下进行交互式训练，主要为人工辅助下仰卧姿势运动：床上活动，主要为直立坐姿练习，平衡姿势的保持等；进行日常生活项目练习，主要为穿衣、进食等。在病情进一步好转时，帮助患者从床上移动到轮椅上，并进行逐步行走训练。

3.1.2 NMES

随着康复医学的发展，越来越多的医生主张对ICU患者进行物理治疗，物理治疗一般由康复科医生或者康复理疗师执行。NMES是康复治疗中一项被广泛采用的治疗手段，它通过电流刺激募集运动单位，引起被刺激肌肉收缩，治疗过程中作用于患者四肢，可以用于镇静或无意识的患者[20]。

3.1.3 ADL锻炼

ADL锻炼是由护士指导，协助患者完成基本的日常活动，促进功能恢复，防止肌力下降[26]。如独立进食、穿衣、脱衣和洗漱等；协助患者坐起，让患者坐在床边；条件允许时脚先接触地面，并稳定患者的躯干，使其独立站立；保持直立坐姿或者支撑患者站在床边，让患者踏步等。

3.1.4 视频治疗

结合患者过去的运动爱好，选择具有适当内容的视频互动游戏，并将患者移至床边[26]。为了获得耐力和平衡的训练，可以让患者模拟游戏视频中棒球、网球、拳击等的系统运动姿势。

3.2 EGDM的安全保障

为了确保患者的血流动力学的稳定性，避免造成不良事件[2]，常常会让患者卧床休息并加以长时间制动，而这是ICU-AW的重要危险因素，因此，如何权衡患者安全治疗与早期活动之间的关系成为一个现实问题。

安全性是实施运动干预时要考虑的最重要的因素。一项单中心研究[30]，将早期活动作为日常临床实践的一部分，对1100余名患者进行5200次的治疗，仅34例(0.6%)有安全事件报道，其中仅4例(0.07%)需要治疗；BAILEY等[31]共纳入103位患者，进行了1449次活动，包括233次(16%)坐在床旁，454次(31%)坐在椅子上和762次(53%)行走，结果显示，早期活动是可行、安全的；吴海珍等[28]亦认为，对患者包括在ICU住院患者开展行走的早期活动是安全的，并且有必要实施早期功能锻炼和物理治疗；HODGSON等[6]一项多中心的随机对照试验结果显示，EGDM具有可行性和安全性，并且能够增加ICU患者主动锻炼的持续时间和在住院期间的身体活动度，没有发生与EGDM相关的严重不良反应。但是为了获得良好的ICU-AW预防效果，在早期活动过程中需要护士在床旁保证患者的安全，并审慎进行活动。

3.3 EGDM的意义

3.3.1 EGDM可以降低ICU-AW的发生率

EGDM可以减少机械通气时间、缩短ICU住院时间、改善长期功能独立性和降低病死率，并且可以降低ICU-AW发生率。张爱梅等[29]一项类实验性研究表明，鼓励患者进行一些自主运动可以显著提高MRC-Score评分，降低ICU-AW的发生率(观察组和对照组ICU-AW的发生率分别为2.5%、40%)；RODRIGUEZ等[32]发现，开展包括床上被动活动、电刺激、互动视频训练、音乐振动疗法等早期活动可以降低ICU-AW的风险；吴海珍等[28]认为，对ICU机械通气的患者实施早期多元化活动，患者的MRC-Score评分、出院时完成的ADL数量和独立功能状态的恢复情况均显著提高；另外2项Meta分析[33-34]均显示，早期活动可有效改善ICU机械通气患者的MRC-Score评分，并降低ICU-AW的发生率。

3.3.2 EGDM可以改善患者的生活质量和精神状态

通过早期被动和主动运动的实施，可以尽快恢复患者的呼吸肌功能，增加患者的舒适度，提高患者的自我效能，并增加其生活的信心。SCHALLER等[35]进行一项随机对照试验表明，EGDM改善了ICU患者住院期间的活动度和功能移动性，缩短了患者在ICU的住院时间。SCHWEICKERT等[36]发现，进行早期活动试验组，在恢复ADL和独立行走能力方面明显优于接受常规护理的对照组，同时使试验组患者具有良好的生活质量和精神状态。

4 小结

ICU-AW的人群呈现递增的趋势，ICU-AW的发生率高，但是知晓率低，对ICU患者带来的危害不容忽视，需要引起医护人员的高度重视。EGDM应用于ICU-AW，其有效性和安全性得到了研究证实。但在其实施过程中也存在一定的挑战，如组建多学科医护人员团队，配备充足的医疗卫生资源，加强护士的依从性等，这些问题还有待进一步解决。国内针对ICU-AW的研究尚处于起步阶段，相关的干预研究较少，同时缺乏循证医学证据，今后应该在ICU-AW的危险因素、预防措施和干预方法探讨，以及有效护理管理对策等方面进一步研究和实践。