早期股骨头缺血性坏死治疗进展*

杨家林 王世鑫 朱绍琼

（江西省兴国县中医院 兴国342400）

股骨头缺血性坏死（ANFH）是一种由于多因素导致滋养股骨头的血管受损，进而引起骨髓成分死亡和骨细胞死亡，导致股骨头结构发生改变，引起股骨头塌陷和关节功能障碍等症状的疾病[1～2]。该疾病通常发生于年龄20～40 岁的患者中，而早期治疗该疾病的关键在于预防股骨头塌陷和解除关节疼痛[3]。

1 非手术治疗

1.1 制动和避免负重 对于股骨头缺血性坏死的患者采取早期适当制动，减少运动量。另一方面避免完全负重以减轻股骨头局部受力来改善血供；或者不负重，即要求患者绝对卧床休息。但对于股骨头坏死局部已经出现塌陷的患者来说，仅采用制动和避免负重的方式治疗是效果不佳的，且治疗的成功概率很低。

1.2 药物治疗 根据血管内凝血和脂肪代谢紊乱等病因学说，对激素性股骨头坏死患者采取抗凝药物和降脂药物治疗，能够起到预防疾病和治疗疾病的作用。对于单独使用糖皮质激素诱导治疗的患者来说，采用降脂药物治疗效果十分显著，但单独采用激素治疗无法达到显著的治疗效果，将激素和洛伐他汀联合治疗，能够有效保护患者的骨质，且能够降低骨坏死概率[4]。由此提示，采用联合用药的方式能够避免患者股骨头坏死，有效保护患者骨质。对于需要采用激素药物治疗的患者来说，在其开始治疗大量使用激素的同时，服用阿托伐他汀、洛伐他汀或氟伐他汀等他汀类药物治疗，通过对其随访发现，仅有少部分患者发生骨坏死现象，由此可见，采用他汀类药物治疗能够避免患者发生骨坏死现象[5～6]。目前，临床上预防激素性股骨头坏死的抗凝药物主要以低分子右旋糖酐、阿司匹林或蚓激酶等为主，研究显示，在使用激素药物的同时给予其阿司匹林和蚓激酶等药物，能够使激素性股骨头坏死的进程延缓，并能够预防激素性股骨头坏死[7]。

1.3 介入治疗 该疗法主要是在C 臂机的透视下将抗凝、血管扩张药物、中成药和溶栓药物等直接注入股骨头供血动脉中，例如外动脉、闭孔动脉和旋股（股）内等，以达到扩张患者股骨头区血管的目的，并溶解脂肪栓子，疏通股骨头微循环，进而有效改善患者局部血液循环，促进新骨生长，使坏死股骨头的微循环环境得以修复[8～9]。还有研究显示，多数患者采用复方丹参、低分子右旋糖酐、尿激酶等介入治疗，治疗效果十分显著，且能够促进患者股骨头内间充质增生和部分坏死的骨小梁吸收，而多数未能被吸收的骨小梁成为新骨再生沉积的骨架，使新生骨能够沉积在骨架上，有利于骨小梁的增多和增粗[10]。X线片显示，患者骨密度发生明显硬化和增高，透亮区大大缩小，由此证实，介入治疗对于股骨头坏死的发展具有延缓作用，并能促进骨修复。

1.4 物理治疗 物理治疗的方式较多，比如超短波、电刺激、电磁场刺激、冲击波和分米波等，其主要是通过机械应力和热效应直接作用于患者的细胞或骨组织内，进而发生空化效应和电位变化，使组织和细胞得以活化，激活细胞增殖，有利于组织的生长，进而使局部血液循环得到改善[11]。采用冲击波治疗股骨头坏死，随访结果显示，其治疗效果与外科手术治疗结果十分相似，能够延缓全髋关节置换手术的时间；但采用体外冲击波治疗股骨头缺血性坏死的作用机制尚未明确，需进一步研究和探讨。有学者分别采用分米波和超短波对骨头缺血性坏死患者进行早期治疗，该法能够降低患者血液黏度和血脂，使其股骨头血液供应得到改善，以延缓股骨头缺血性坏死的病情进展[12～13]。而采用电刺激治疗股骨头坏死，也具有十分显著的治疗效果，但在临床上使用率较低，对于该治疗方式的使用方法、治疗时间和最佳电量，临床尚未有研究报道。从上述内容可见，将物理疗法应用于股骨头缺血性坏死的治疗中，可取得满意的治疗效果，且能够促进患者早期康复[14]。

1.5 高压氧治疗 高压氧能够使患者缺血部位的血液循环得到改善，并使其氧代谢大大提高，对患者全身各个组织均具有独特的治疗效果[15]。有研究显示，采用高压氧治疗股骨头坏死患者，平均吸氧次数为100 次，其治疗总有效率高达82%，由此可见，高压氧治疗能够促进恶化的血液流变好转，并能够有效治疗股骨头坏死。而临床上对于高压氧的治疗机制、治疗方案和远期疗效尚无明确报道[16]。

2 手术治疗

2.1 骨髓间充质干细胞治疗 骨髓间充质干细胞治疗具有较多的分化能力，能够分化成脂肪细胞、纤维细胞和骨细胞等，且在一定条件下还能向成血管和成骨方向分化。股骨头缺血性坏死发生后，易导致人体股骨头内出现细胞水肿，进而堵塞毛细血管，使股骨头内压升高[17]。而采用髓芯钻孔减压方式，能够使其髓内压下降，缓解细胞水肿状态，与此同时将骨髓间充质干细胞植入，能够利用其成血管特性，促进股骨头的修复。骨髓间充质干细胞沿髓芯减压孔注入骨坏死区域后，能够在局部微循环机械负荷的影响下，定向地向骨细胞分化，进而修复骨坏死。临床可行的方案包括：转基因间充质干细胞移植、骨髓细胞移植、间充质干细胞和生物活性物质共移植[18]等。

2.2 截骨术 该种治疗方式主要是通过改变患者股骨颈的角度，进而使坏死区能够偏离负重区，使髋关节应力重新分布于有活力的区域中，让健康骨承受负荷[19]。手术指征主要是未接受激素治疗且年龄在45 岁以内人群、ANFH 病变范围＜30%和髋关节能够屈曲90°以上者。截骨术分为两种，即粗隆间的成角截骨术和经粗隆间旋转截骨术，临床应根据患者骨折类型和骨折程度选择适宜的手术方案[20]。

2.3 骨移植术 该种方式主要是通过在股骨头颈交界部位开窗，并在患者股骨头坏死区域内注入富含脱钙骨基质的同种异体。该法治疗结果显示，所有患者均获得了满意的治疗效果[21～22]。但临床上对于该种治疗方式尚未明确机制，且多数学者对于非血管化骨移植的手术指征尚未统一意见。

2.4 股骨头内血管束植入术 相关研究报道将股骨头内血管束植入术应用于股骨头缺血性坏死患者的治疗中，能够促进患者新生骨的形成，其主要优势包括以下几点：（1）能够促进患者股骨头血运得到改善或部分重建；（2）通过血管束移植，可充分改善股骨头内微循环状况，缓解因骨内静脉淤滞所导致的骨内高压状态，进而能够使患者骨内静脉血流得到改善[23～24]。用彩色多普勒超声对采用股骨头内血管束植入术的股骨头坏死患者行股骨头的血管蒂进行检查发现，其血管较为通畅，且能够促进新骨的生成，在股骨头外周部位出现明显的再血管化表现，股骨头塌陷情况得到改善[25]。

3 讨论

虽然临床较多学者对股骨头缺血性坏死进行了深入的研究，但临床上对于该病的发病机制尚未明确。因此，在不断探索该病治疗方式的同时，对疾病的发生因素和发病机制进行研究有利于在早期阶段使股骨头缺血性坏死得到有效的预防和治疗。股骨头缺血性坏死的治疗方法较多，但由于临床缺乏长期随访和大型试验，导致多种治疗方式无法得到应用。我们认为对于早期股骨头缺血性坏死患者，在对其治疗方案的选择中，应以改善功能和缓解症状为主，同时需尽量避免延迟关节置换时间。髓芯减压术联合关节镜关节囊内减压和髓芯减压术合并多孔钽金属植入可能被临床接受，但如何早期判断疾病受累范围和早期诊断疾病，如何将各种治疗方案协同使用，进而阻止病情发展是临床应重点关注的问题和首要任务。