克氏针联合VSD 治疗开放性跟骨骨折疗效观察

杨民伟 尹小超

（浙江省杭州市萧山中医骨伤科医院 杭州310002）

跟骨骨折是足部常见的损伤，多因足跟部高能量伤所致，如车祸、高处坠落等。而开放性跟骨骨折占3%～12%[1～3]，由于其损伤暴力巨大，所以易遗留后遗症。本研究选取我院收治的13 例跟骨开放性骨折伴软组织严重挫伤患者作为研究对象，采用克氏针联合VSD 进行治疗，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013 年2 月～2018 年1月收治的13 例跟骨开放性骨折伴软组织严重挫伤患者，13 例患者均为单侧跟骨骨折，男9 例，女4例；年龄21～53 岁，平均年龄33.4 岁；致伤原因：高处坠落伤4 例，车祸伤8 例，工作时机器挤压伤1例；合并内踝骨折1 例；伤后至来诊时间0.5～6 h，平均来诊时间2.5 h；均为开放性跟骨骨折，软组织挫伤重；患者术前均经X 线片和CT 检查；根据Sanders 分型：Ⅱ型2 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型4 例；根据Gustilo 软组织损伤分型：Ⅱ型3 例，ⅢA 型9 例，ⅢB 型1 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，用双氧水反复冲洗创口，常规消毒，铺巾；先清除创口内污物和创缘失活组织；再次消毒，铺巾，更换手术器械，在原伤口处对骨折进行撬拨复位，恢复跟骨正常形态，保持后关节面平整，矫正结节块与载距突块的位置，并恢复Gissane 角、Bohler 角和跟骰关节，克氏针固定。3 例患者伤口位于内侧，且创口较小，行跟骨外侧L 形切口，松止血带，结扎止血；其中3 例皮肤无法完全覆盖，无张力缝合创口；根据患足创面大小合理选择VSD 材料，用VSD 材料覆盖创面，并用生物半透明膜密封，接通负压源，负压控制在-18 kPa 左右，持续负压吸引1 周。

1.2.2 术后处理 术后，选用广谱抗生素，预防性使用48～72 h。手术后7 d 左右，拆除VSD，根据伤口情况，考虑二期手术。术后6～10 周，复查X 线和CT，根据骨折愈合情况，拔除克氏针，进行早期功能锻炼。

1.3 疗效判定标准 末次随访时，根据AOFAS 踝-后足评分标准判定疗效：90～100 分为优；75～89 分为良；50～74 分为可；0～49 分为差。

2 结果

术后，所有患者均获得6～18 个月（平均9 个月）的随访，住院期间，3 例皮肤缺损患者创面新鲜，肉芽生长，择期植皮，术后植皮处存活；另有创缘少许坏死1 例，二期经扩创和VSD 术治疗后，创面肉芽生长，再次植皮，术后植皮处存活。其余患者无皮肤坏死或其它情况发生。所有患者骨折均愈合，未发生慢性软组织感染、骨髓炎或截肢等。末次随访时，疗效优2 例，良9 例，可2 例，优良率为84.6%。

3 讨论

跟骨骨折是足部常见的损伤，临床报道较多，大多疗效满意。一般待肿胀消退和皮肤血液循环好转后，掌握好手术时机，就能取得较满意的疗效。但开放性跟骨骨折相对少见，该类骨折多因高能量暴力所致，损伤严重。Gustilo 分型多为Ⅲ型，骨折类型主要为Sanders Ⅲ型和Sanders Ⅳ型关节内骨折，跟骨距下关节面严重受损[4]，处理更为棘手。既往处理开放性跟骨骨折时会采取一期清创、闭合伤口，二期行骨折切开复位内固定的治疗方法，但是开放性跟骨骨折的创口周围皮肤损伤严重，往往会发生皮肤坏死，病程较长，从而延误处理骨折的最佳时机。再者，二期内固定会对软组织造成再次损伤，不利于创口愈合。因此，本研究尝试采取一期清创、内固定联合VSD 术治疗开放性跟骨骨折。

开放性骨折最易发生的短期并发症有感染、骨髓炎和皮肤坏死。持续负压封闭吸引术可使创面与外界隔离，保证创面引流区洁净，防止外来感染和院内交叉感染的发生，大大降低了软组织缺损部位的感染率；而且持续负压能消除空腔，减轻创面肉芽组织肿胀，改善微循环，促进伤口生长[4]。现在，VSD 技术已在国内外被广泛应用，有文献报道，该技术在治疗感染、骨髓炎和开放性骨折时有良好的疗效[5～6]。VSD 技术的应用为我们一期处理开发性骨折提供了有力的保障。VSD 技术不仅可以在一定程度上帮助覆盖创面，保护深部组织，还可给清创术中姑息的低活力组织多一次恢复的机会[5]，减少二次手术率。同时也有利于创面肉芽生长，为创口愈合或植皮创造了有利条件，降低了进行二期皮瓣手术的概率，为大量患者减轻了痛苦和经济负担。

在一期处理开放性骨折时，充分彻底地清创尤为重要，清创有利于减少感染和骨髓炎的发生，是整个治疗成功的关键[7]，同时，还应注意保护有活性的软组织。我们认为一期骨折复位能有效缓解移位骨折块对跟骨周围皮肤和软组织的压迫和牵拉，有利于软组织消肿、存活。对于跟骨骨折，临床上常采用重建钢板内固定进行治疗，钢板内固定稳定，疗效良好，但钢板内容积大，而足跟软组织覆盖又较少，局部缺乏丰厚的肌肉软组织覆盖。钢板内固定增加了内容积，使张力增高，且放置钢板时会破坏局部血供，容易导致皮肤坏死，所以，一期处理中应避使用钢板。选用克氏针内固定联合VSD 治疗开放性跟骨骨折，对局部血供破坏较小，有利于创面愈合，减少皮肤坏死的发生，并能减少住院时间，减轻患者痛苦和经济负担。综上所述，一期采用克氏针联合VSD治疗开放性跟骨骨折，有利于创面和骨折早期愈合，临床疗效满意。