白彦萍治疗寻常痤疮的经验

张天博，白彦萍

寻常痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病，由多因素综合作用所导致[1]。寻常痤疮属中医“皶”、“面疱”、“肺风粉刺”、“肺风酒刺”等范畴。其病名最早记载于《素问·生气通天论》“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”；临床表现首见于隋·巢元方《诸病源候论》卷二十七论面疮侯，曰“面疱者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是”，详细地描述了皮损的特点。宋代以前的医书对痤疮多以“面疱”、“面皶”、“皶疱”命名，宋·《圣济总录》卷第一百一，体面门·论面皶明确指出，“面皶者，是粉刺也”后，医家便多以粉刺命名，沿用至今。

白彦萍教授系第二批全国中医优秀临床人才，中医外科学专业博士生导师，行医30余年，擅长治疗银屑病、寻常痤疮、红斑狼疮、白癜风等疾病。笔者有幸侍诊于侧，现将白彦萍教授治疗寻常痤疮经验做一总结。

1 病因病机

对寻常痤疮病因、病机的认识首见于《素问·生气通天论》“寒薄为皶，郁乃痤”，认为痤疮的发病是由于阳气郁滞引起，发展到隋代医家认识到热邪可引发痤疮，如《诸病源候论》中记载“饮酒热未解，以冷水洗面，令人发面疱，轻者皶疱”。宋代医家在《圣济总录》中指出风邪与体虚所致内外合而为病，“此由肌肤受于风邪，搏于筋脉之间，因虚而作，亦邪入虚肌使之然也”。到了明清时期，医家认识到痤疮发病与肺脏密切相关，如吴谦在《医宗金鉴》中论述“肺风粉刺肺经热，鼻面疙瘩赤肿疼，破出粉汁或结屑，此证由肺经血热而成，每发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛”。白彦萍教授通过对历代文献的总结及临证经验，将寻常痤疮的病因病机高度概括为热、湿、瘀。

1.1 热

火热为阳邪，其性燔灼趋上。寻常痤疮主要好发于面部及躯干上部，皆为阳位。阳邪伤人，盛则为热，《灵枢·痈疽》指出“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故名曰痈”。由火热壅聚所致之阳性痈疽，表现为红、肿、热、痛，故临床多见皮损表现为红斑、丘疹，伴肿痛。

1.2 湿

湿邪分为外湿与内湿，寻常痤疮的发病主要与内湿相关。由于湿邪黏滞，故部分患者病程较长；易阻气机，导致玄府气机升降出入功能失常，油脂阻塞于毛囊口，故生粉刺。湿邪郁久化热，故见皮损色红，时有脓液。

1.3 瘀

《灵枢·痈疽》篇云“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”。现代人在饮食上多饮冷贪凉，寒邪随肺、胃两经直达面口，发于肌表，故生瘀滞。加之现今社会工作压力大，人们精神情绪常处于紧张状态，肝气郁而不达，此外，气为血之帅，气滞则无力推动血液运行，瘀血内生。临床皮损多见暗红色瘀斑、囊肿、结节，伴刺痛。

2 辨证论治

2.1 肺胃蕴热证

《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。“胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中…环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车…至额颅”。饮食不节，过食辛辣发物及肥甘厚味，脾胃积热，淫热于肺经，內不得疏泄，外不得透达，湿与热结，循经上犯，蕴阻肌肤而发病。症见颜面部皮肤油腻，皮损以白头、黑头粉刺、炎症性丘疹为主，部分皮损红肿疼痛，或有脓疱；伴口渴喜饮，大便秘结，口臭。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。

2.2 痰瘀互结证

明·李中梓《政治准绳·痰证》云“脾为生痰之源”。过食寒凉、肥甘导致脾脏功能受损，无力运化则生痰湿，痰饮随气流行，阻滞气机，妨碍血行。久之气血搏结，积聚成形，而生囊肿、结节。症见皮损颜色暗红，以结节、囊肿、瘢痕为主，经久难愈；伴纳呆、大便黏腻，情绪低落，女性月经色暗，多见血块；舌质暗红，苔白腻，脉沉滑或沉细。

3 治则治法

3.1 内治法

内治法总则以散、清、利为主。清法攻邪于内，散、利两法予邪以出路。

3.1.1 散 邪热内郁为肺风粉刺的基本病因、病机之一，白彦萍教授在散法中首推升降散。升降散出自《伤寒温疫条辨》卷四，由白僵蚕、蝉蜕、生大黄、广姜黄组成。方中僵蚕味辛苦气薄，善透邪热外出；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，善祛风退热，清代温病学家杨栗山谓其“轻清灵透，为治血病圣药”；姜黄气味辛苦，性温，行气散郁，助热邪外达；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，治亢盛之阳，非此莫抑。若邪热郁闭较甚，白彦萍教授常在此基础上加用金银花、连翘、白芷、皂角刺等加强透热达邪的功效。

3.1.2 清 在清法中，白彦萍教授从清热解毒、清热化瘀、清热祛湿三方面入手。在清热解毒药中首推连翘，连翘不仅疏风散热，同时清热解毒、消肿散结，被前人誉为“疮家圣药”。肺热者，综《外科大成》卷三中枇杷清肺饮，多选用桑白皮、枇杷叶、黄芩；肝热者，多选用龙胆草、栀子、茵陈、夏枯草；胃热者，多选用黄连、蒲公英。在清热化瘀药的选用中，白彦萍教授多以牡丹皮、赤芍为主，若瘀结日久形成结节、囊肿，多选用桃仁、红花、三棱、莪术。清热祛湿药中以白扁豆、生薏米、茯苓为多用。白彦萍教授同时提出，在清热药的使用过程中，要做到中病即止，不宜大量使用，以免苦寒之品克伐脾胃，损人正气，适得其反。

3.1.3 利 凡治病，总宜使邪有出路。《素问·五脏别论》提到“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。六腑以通为用，以降为顺，肺经与大肠经互为表里两经，若大肠传导受阻，邪气无以外达，或循经上犯于面，或移热于肺经，都将导致疾病的发生。临床中，白彦萍教授喜用冬瓜仁通利肠腑，冬瓜仁甘、寒，入肺、大肠经，不仅可以清热通腑，同时还有养颜美白的作用。《日华子本草》谓其“去皮肤风剥黑皯，润肌肤”。此药在辨证论治的基础上，对有色素沉着的患者尤宜。

3.2 外治法

中医药外治寻常痤疮历史悠久，《医统源流》云“外科之证最重外治”。《理瀹骈文》也提到“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。可见中药外治是在中医内治法基础上发展而来，相比中医内治法，其通过局部治疗，使作用位置更准确，患者耐受度更强。

在临床中，白彦萍教授以火针针刺、刺络拔罐法最为常用。火针治疗痤疮，在于借助火针穿刺之力，开门祛邪，引热外达，给人体以火热灼伤的热刺激和针刺的机械性刺激，使毛囊口张开，皮脂炎性物排出，病灶逐渐变性、坏死、脱落，从而起到穿刺引流、化腐生新、祛瘀消肿、软坚散结的作用，适用于以结节、囊肿为多的颜面部皮损。操作时，待火针在乙醇灯上烧红后迅速刺入囊肿、结节里，以刺至基底部为度，刺数针后用干棉签挤压，挤出皮脂栓、脓血等，但不可强行挤压，以免损伤皮肤。刺络拔罐具有活血通络，改善微循环的功效，而且还能够增强皮损部位的营养供应，促进细胞新陈代谢[2]。此法适用于热证较明显患者，取大椎穴，在刺血时可在穴位附近散刺数下，范围以小于火罐罐口直径为度，可取得不错疗效。

4 典型病例

患者男，22岁，学生。2017年11月6日初诊，颜面部出现暗红斑、丘脓、疱疹、囊肿伴疼痛1.5年，加重2周。病程期间，患者曾外用阿达帕林凝胶、中药汤剂口服治疗，症状有所改善，但症状极易反复。2周前患者因工作压力增大症状加重。诊见面部潮红，患者诉面部疼痛、心烦、口臭、大便干燥，3日1行，纳可，眠可，舌质暗，舌下瘀，边齿痕，苔黄腻，脉沉弦。皮肤科检查见双颊多发针尖至雨点大小暗红斑，粟粒大小丘脓疱疹，疱液浑浊。左下颌角可见2个鹌鹑蛋大小的囊肿。西医诊断：寻常痤疮；中医诊断：肺风粉刺，肺胃蕴热、痰瘀互结证。治以清热除湿、活血化痰。处方：枇杷叶15 g，金银花15 g，连翘15 g，炒僵蚕12 g，白芷12 g，皂角刺15 g，夏枯草15 g，浙贝母15 g，姜黄12 g，凌霄花12 g，黄芩12 g，黄连12 g，生白术15 g，茯苓20 g，陈皮15 g，炒栀子10 g，桃仁12 g，冬瓜仁20 g，7剂，水煎服，每日1剂。外以火针针刺囊肿、大椎穴刺络拔罐。嘱患者忌食辛辣、油腻之品，用温水洁面。

2017年11月13日二诊：患者双颊暗红斑、丘脓疱疹数量较前减少，但斑疹颜色仍较暗，囊肿较前缩小，诉面部疼痛消失，自觉瘙痒，口臭略有缓解、大便2日1行，觉干燥，纳、眠可。舌苔较前变薄，脉象同前。上方改黄芩15 g，去黄连，加赤芍15 g，熟大黄10 g，7剂，水煎服，每日1剂。外以火针针刺囊肿、大椎穴刺络拔罐。

2017年11月20日三诊：患者双面颊丘脓疱疹基本消失，斑疹转少，颜色转淡，囊肿明显减小，面部瘙痒感有所缓解，夜间偶发。大便1日1行，已不心烦，舌下瘀好转，苔已转薄，齿痕较前好转，脉象较前和缓。上方改炒僵蚕15 g，桃仁15 g，冬瓜仁30 g，去炒栀子，熟大黄，加鸡血藤15 g。

2017年11月27日四诊：患者面部斑疹颜色已转淡，囊肿已基本消失，面部瘙痒感消失，舌、脉均较前好转，上方生白术改炒白术15 g，去金银花，7剂，水煎服，每日1剂。外以火针针刺。

2017年12月4日五诊，患者皮损基本消失，余留部分色素沉着及凹陷性瘢痕，继以上方基础上随证加减1个半月而愈。

按语：本案患者属肺胃蕴热、痰瘀互结证，初诊方中以金银花、连翘、炒僵蚕、白芷透热达邪；枇杷叶、黄芩、黄连、炒栀子肃清里热；夏枯草、浙贝母、姜黄、凌霄花、桃仁、皂角刺活血化痰散结。生白术、冬瓜仁通腑泻热；茯苓、陈皮化湿浊、顾护脾胃。案中白芷、僵蚕、生白术均为白彦萍教授在治疗皮肤病时经常选用之品。僵蚕疏风散热、化痰散结尤为适用于寻常痤疮伴囊肿、结节的患者，同时《神农本草经》谓其“灭黑䵟，令人颜色好”。白芷具有疏风寒、托毒排脓、化腐生肌、引诸药入阳明经的作用，对病位在阳明经的寻常痤疮较为适用。《神农本草经》谓其“长肌肤、润泽，可作面脂”。此3药均有养颜美白、祛斑润肤的作用，对炎症后色素沉着者尤宜。

5 讨论

寻常痤疮以热、湿、瘀为基本病因病机，治疗上内服药多以透散、清解、通利为法，使邪有出路，但在祛邪外出的同时，要注意顾护脾胃，以免过度攻伐损伤正气。外治疗法以火针针刺、刺络拔罐为主，结节、囊肿型痤疮，往往伴随有疼痛症状，古人云“通则不痛，痛则不通”，痛则邪滞经络，使气血发生郁滞、瘀结，从而引起局部的疼痛。火针疗法能温通经络、行气活血，促进体表或病变部位的气血运行，驱动风邪无处存留，引邪外出使疼痛缓解[3]。《灵枢·九针十二原》载“凡用针者，虚则实之, 满则泄之, 菀陈则除之”，络脉不通时，可用刺络放血法泄除郁血，邪除则愈。按经脉辨证，大椎为督脉经穴，是督脉与手足三阳经交会穴，具有清热泻火作用，为泻热之要穴，取其刺络放血拔罐，进一步加强了泻热作用。唐代名医孙思邈有云“针灸会用，针药兼用”，火针针刺、刺络放血结合中药治疗更能取长补短，兼顾相宜。火针针刺、刺络拔罐能祛邪外出，而中药能增强清热解毒之功，同时又能兼顾脾胃，祛邪而不伤正，可谓相得益彰。