欧洲血管性皮肤病的激光和强脉冲光治疗指南解读

刘丽红，周国瑜，陈 淳，杨蓉娅

皮肤血管性疾病在临床上常见，严重影响患者生活，越来越受到各国皮肤科学界的重视。自2007年欧洲激光皮肤病学会发布上一版指南以来，对于常见血管性皮肤病的激光治疗又有了重大进展[1]，因此，新版指南由欧洲激光皮肤病学会专家组进行了更新。新版指南分别从治疗方法、术后护理、不同血管性皮肤病的诊断等不同层次进行了详细规范的介绍。

1 血管性皮肤病的激光治疗选择

近年的应用设备包括非均匀脉冲序列或双波长模式（595 nm和1064 nm双波长联合-即脉冲染料激光和Nd: YAG激光）和微秒Nd: YAG激光。局灶性光热作用原理开始应用于特定的血管性皮损。激光和强脉冲光源（intense pulse light sources，IPLS）的疗效以选择性光热理论原则为基础，其中最大区别是后者可同时释放不同强度多波长的强光（500～1 200 nm）。激光的最大优势是其具有高强度和单色性，具有非激光光源不可复制的高精确性和高功率。激光对血管靶组织的选择性损伤包括血栓形成、血管壁坏死和血管周围胶原的损伤，同时会对表皮及邻近真皮产生微弱的热损伤。

新版指南对不同类型血管的激光波长选择进行了分类阐述。血管中红细胞所包含的氧合血红蛋白最大吸收峰值为542 nm（a峰）和577 nm（b峰），主要适用于面部和颈部细小表浅的血管。而下肢血管常位于较深部位，脱氧血红蛋白含量多，这种情况下吸收曲线峰值右移至800～1 200 nm处。理论上讲，具有Hb/HbO2高吸收系数的波长可产生更好的静脉血光凝作用。对于毛细血管后微静脉畸形如鲜红斑痣（葡萄酒色斑），选用630～780 nm的光源进行治疗，可以获得更好的选择性吸收。对此，根据国内大量的临床经验，笔者并不完全认同上述欧洲专家的观点，而认为595 nm和585 nm应是治疗鲜红斑痣的首选激光波长；另外，虽然Nd: YAG激光（1064 nm）的穿透深度更深，但并不适用于鲜红斑痣的治疗。在激光的穿透性方面，指南中提出532 nm的激光由于黑色素对该波长具有较高吸收率，可能影响其穿透深度。

激光脉冲持续时间应小于或等于目标靶组织的热迟豫时间，以减小对周围组织的热损伤。在应用不同波长的激光时，必须要考虑到血流量和血管直径差异。通常应避免重复脉冲或高脉冲频率以减少对周围组织的热损伤。而对于长脉冲染料激光，之前的研究认为低能量的重复脉冲与高能量的单脉冲对于靶基具有相似效果。另外，用重复脉冲治疗面部表浅毛细血管扩张可以提高临床疗效，且不会显著增加不良反应。对于有经验的医生而言，在条件可控情况下，可以选择尝试低能量重复脉冲进行治疗。临床医生应懂得，激光治疗的靶目标是动态色基；当含有非靶目标的血液流经血管时，会带走靶目标吸收光后所产生的热量，保护血管免受热损伤，因此建议采用大光斑尺寸以增加血液加热容积。另外，大光斑照射常在相同能量密度下获得更深的真皮穿透而不会增加表皮损伤。

在高能量脉冲对皮损血管进行热凝固的同时，需要通过表皮冷却以使黑素细胞及角质细胞的损害最小化。选择性冷却可依靠冷却剂喷雾、蓝宝石冷却治疗头或者将超低温预冷空气吹过皮肤表面等实现主动冷却。这些手段可以迅速促进表皮冷却，且不对治疗靶基产生影响。需注意，在冷应用接触冷却和风冷却时，压力和低温令治疗区的血管收缩而容量减少，从而减少血红蛋白对激光能量的吸收，有时会引起治疗效果的降低。此外，对于较深肤色患者，可能会出现冷风或冷冻剂喷雾引起的炎症后色素沉着或色素减退。

2 临床适应证

应通过详细询问病史和体格检查来确定血管性皮损的种类和性质后选择相应的激光治疗设备。2014年4月，“国际血管瘤和脉管畸形研究学会”提出了最新的脉管性疾病分类，该生物学分类是基于临床和血管特征、自然行为、血流动力学特征和生物学差异而制定。新版指南中根据新分类对可接受经皮激光治疗的皮肤血管类疾病进行了总结，主要包括良性血管瘤和血管畸形两大类。前者又包括婴幼儿血管瘤、先天性血管瘤、化脓性肉芽肿、血管角化瘤4种；后者涉及毛细血管畸形、静脉畸形和混合畸形。指南建议很多先天和后天血管性皮肤病均可作为激光和（或）IPLS治疗的适应证，但动脉畸形不适用。

3 治疗资质

在符合标准的医疗条件下，医疗服务人员应能够对皮肤血管疾病进行准确诊断，根据患者期许与患者充分沟通并建立治疗方案，识别并控制风险，用激光和（或）IPLS进行安全合理的治疗，以去除或改善血管性疾病。对于诸多血管性疾病而言，无论是独立疾病还是作为其他复杂疾病的一部分，均需要准确的诊断和治疗。因此，需要在有经验并具有资质的执业医师指导下进行专业的皮肤科技能培训，以正确地理解和应用该技术。医师应参加关于新设备和技新术的继续医疗教育培训。目前，一些地方法规允许有资质的医师将一些操作分配给专业的护士/技师，整体治疗由监管医师负全责。新版指南则推荐采用只有医师可以从事激光治疗工作的规定。指南特别强调，激光治疗效果与操作者的技能和经验有着紧密联系，因此操作者一定要熟悉机器的性能和局限性，包括激光物理学知识、皮肤损伤和组织病理学以及血管性疾病激光光电治疗后的转归机制、风险规避、不良反应的术后处理等相关知识。

4 治疗评估、资料存档和皮肤护理

应在治疗前结合临床及数码影像学对患者进行评估和建档，并在治疗结束后详细填写治疗相关资料。新版指南特别提出，对于正在口服或近期曾口服异维A酸的患者，可以进行激光治疗。

在病史采集和查体方面，强调要进行完整的病史采集并记录，尤其需注意治疗前数周的日光暴露史、皮肤曾接受过的药物和光电治疗情况、皮肤病患病情况等。细致了解并记录患者寻求治疗的原因和治疗预期。对于婴幼儿血管瘤以及复杂血管畸形的患者，常需要多科室合作治疗，激光或IPL治疗只是治疗方案中的一部分。与治疗方案密切相关的因素包括：①患者的皮损是否符合激光或强脉冲光治疗的适应证；②患者是否接受过可能降低本次治疗效果的其他治疗；③患者是否已因病变本身或相关治疗出现并发症或不良反应；④患者的皮肤类型是否存在术后色素沉着或减退的风险；⑤在进行血管性皮损治疗前，对血管治疗有影响的色素问题是否得到解决？并与患者沟通有关疗程、次数、血管清除率及复发情况的沟通。

应用临床和影像学测量来评估激光和（或）IPLS的疗效。由于大多数皮肤血管病变需要多激光治疗，治疗间隔需要2～6周甚至更长时间才能达到组织的最佳愈合。因此，应使患者完全了解初始治疗时间和完整治疗所需的总时间以及大致的总费用。在治疗前，应询问患者有关炎症后色素沉着和瘢痕形成的病史，应建议患者避免在激光治疗之前、治疗期间和治疗后过度曝晒，并告知日晒可能导致炎症后色素改变或影响疗效。新版指南建议血管类皮损进行激光治疗前4周和治疗后需进行严格防晒，防晒的类型和持续时间由治疗医师确定。

5 治疗原则

针对较细的血管应采用较短的脉冲，而较粗的血管应选择更长的脉冲。对于较深的血管应选择更大的光斑、更长的波长和更长的脉冲。例如，为了使下肢静脉热凝固，激光设备应该能够传递足够的高能脉冲，并通过大光斑以增强进入真皮的散射，同时应用冷却保护表皮。对于深色皮肤，激光穿透性降低，应选择更长的波长、更长的脉冲和更长的脉冲间隔，以达到与浅色皮肤类似的临床效果。冷却装置非常重要，可以防止表真皮色素吸收过多能量而产生的不良反应。容易出现瘢痕的区域（前胸或颈部）、皮肤脆弱的区域（眶周区域）需要减少10%～20%的照射剂量。下肢的表皮往往对损伤更敏感，为防止其下方骨骼反射激光，也建议减少照射剂量，同时也应注意防止脉冲重叠超过10%，以尽量减少瘢痕发生和皮肤纹理变化的风险。治疗应从一个面积小但具有代表性的测试区域开始，并逐步调整至适当的脉冲持续时间、光斑大小和照射剂量，笔者还建议有必要依据患者前次治疗后的反应来调整治疗激光参数。治疗时会出现可耐受的疼痛，如果患者表示无法耐受，则不良反应发生的风险可能会增加。由于不良反应的出现和适当的治疗终点非常接近，故应仔细判别。笔者认为皮肤镜和皮肤CT的相关应用会明显提高治疗激光能量设置的精准度。激光治疗的时间间隔可能从2～6周不等，对于肤色较深的皮肤类型，建议使用延长间隔时间。

6 不同皮肤血管疾病的治疗

6.1 面部毛细血管扩张和弥漫性面部红斑

面部毛细血管扩张是引起美容关注的常见原因，指南建议使用激光和IPLS技术治疗面部毛细血管扩张和面部弥漫性红斑。面部毛细血管扩张可分为单一或线性、树枝状或蜘蛛状或星状、点状、丘疹性等4类。红色线状和树枝状毛细血管扩张好发于鼻部、面颊中部和下颏，呈现为扩张的毛细血管、小静脉或小动脉。建议首选长脉冲染料激光（LPDL）（595 nm）和磷酸钾钛KTP（532 nm）激光器和IPL进行治疗，其次为毫秒或微秒级Nd: YAG（1064 nm）或半导体（940 nm或980 nm）激光器。也可以谨慎使用长脉冲翠绿宝石（755 nm）激光。

毛细血管扩张的管径粗细和构型决定治疗激光的选择。大量研究和病例证实了LPDL（595 nm）和KTP（532 nm）激光以及IPL的安全性和有效性。其中，LPDL和KTP激光在治疗较小直径的毛细血管扩张和弥漫性红斑方面更有效，而较长波长的设备可能对管径更粗、外观更蓝、层次更深的毛细血管扩张更有效，但后者往往具有更高的不良反应发生风险。表皮冷却对于波长较短的（KTP和LPDL）激光器尤其重要，可采用水凝胶接触性冷却，以提供足够的表皮保护，同时不会造成能量损失。应用LPDL治疗时，可以通过大量皮下紫癜反应或者提供多脉冲组成的微脉冲（20 ms）的新装置来实现面部毛细血管扩张的无紫癜性去除。

6.2 玫瑰痤疮

应用LPDL（595 nm）和KTP（532 nm）激光和IPLS可以安全有效地改善玫瑰痤疮的弥漫性红斑和毛细血管扩张。对于深肤色的亚洲人，可局部用烟酸预处理，以提高585 nm 脉冲染料激光（PDL）治疗玫瑰痤疮相关红斑的疗效。595 nm、585 nm PDL和IPL（560 nm滤光片）是治疗红斑血管扩张性玫瑰痤疮的首选。

6.3 蓝色橡皮疱样痣综合征

蓝色橡皮疱样痣综合征是一种罕见的疾病，其特征是皮肤和胃肠道存在多个静脉畸形。为防止病变增大后治疗难度增加，应在病变较小时即进行治疗。目前常用的治疗方法包括电切、手术切除、冷冻治疗、硬化剂治疗和激光。针对皮肤病变，可采用毫秒级Nd: YAG（1064 nm）、半导体或二氧化碳激光治疗，而胃肠道病变可以选择氩等离子体凝固器或Nd: YAG激光内窥镜去除。笔者的经验是应用半导体激光810 nm、980 nm和Nd: YAG 1064 nm的毫秒级脉宽是首选方案。

6.4 遗传性出血性毛细血管扩张症

遗传性出血性毛细血管扩张症是一种罕见的遗传异质性疾病，属于常染色体显性遗传，其特征是皮肤黏膜组织、内脏器官和中枢神经系统发生血管畸形。皮肤和黏膜病变均可通过KTP（532 nm）、毫秒级Nd: YAG（1064 nm）、半导体（810 nm）、LPDL、氩气和二氧化碳激光进行治疗。鼻内注射贝伐珠单抗可与半导体激光治疗相结合。

6.5 蜘蛛痣

该病以中央出现一条供给小动脉，周边呈放射状分布的细小红色毛细血管扩张为特征，宜采用毫秒级ND: YAG（1064 nm）、LPDL激光器和IPLS治疗。由于其具有较高的血流动力，有时需要多次治疗。

6.6 西瓦特皮肤异色症

常规疗法对日晒引起的皮肤异色症无效。建议通过IPLS、KTP（532 nm）和LPDL（595 nm）激光进行治疗，常需多次治疗才能获得较满意效果。对于瘢痕易发区域（如颈部和上胸部）应将治疗剂量降低20%～30%，同时采用较大的光斑，并避免脉冲重叠。应用剥脱性点阵激光可有效改善色素异常、色素沉着和结构变化。

6.7 化脓性肉芽肿

化脓性肉芽肿是一种良性血管肿瘤，多见于儿童，常因外伤导致溃烂出血。当诊断不确定时，需警惕与包括黑素瘤在内的其他皮肤肿瘤相混淆。常规疗法包括：手术切除、冷冻疗法、电凝术、硬化剂或糖皮质激素局部注射、外用药物和激光疗法。建议采用二氧化碳激光治疗较小或表浅性的皮损。新版指南建议使用双极电凝术进行治疗，该方法通常只需要一次治疗且不易出血，与激光相比，治疗更快且痛苦小，但形成瘢痕的风险更高。

6.8 静脉湖

静脉湖是由位于真皮上部的扩张小血管形成的皮肤血管扩张症，目前还没有相关的疗效比较研究。已报道的治疗方法包括：手术切除、冷冻治疗、红外凝固、氩激光、IPL，PDL、Nd: YAG激光、PDLNd: YAG双波长激光、半导体激光、二氧化碳激光和硬化剂治疗。新版指南建议应用毫秒级Nd: YAG激光（1064 nm）、PDL-Nd: YAG双波长激光、翠绿宝石激光（755 nm）和半导体（800、808、810和980 nm）激光作为一线治疗方法。

6.9 樱桃状血管瘤

樱桃状血管瘤是最常见的老年皮肤良性血管瘤。建议应用毫秒级Nd: YAG（1064 nm）、LPDL（595 nm）激光和IPLS治疗。从疗效方面看，毫秒级Nd: YAG激光通常只需要一次治疗即可获得满意效果，但患者往往愿意选择痛苦较少、较安全的KTP激光。对于深色皮肤，建议应用Nd: YAG激光治疗

6.10 婴幼儿血管瘤

婴幼儿血管瘤的激光治疗仍然存在争议，且应由对血管异常治疗有丰富临床经验的激光医师治疗。对于血管畸形和婴幼儿血管瘤的鉴别很重要，因为这两种血管性皮损的发生机制和治疗方法是截然不同的。指南提出，对于可引起功能和结构异常的婴幼儿血管瘤需进行干预治疗，包括气道阻塞、眼功能障碍、溃疡、出血、继发感染、毁容及瘢痕形成。由于面积较大的颜面和颈部血管瘤可能与其他畸形相关，所以不提倡对这类血管瘤进行激光治疗，而仅建议当存在系统性应用普萘洛尔禁忌证时，采用单独激光或联合其他方法对婴幼儿血管瘤进行治疗。对于位置表浅的血管瘤可采用激光联合局部应用普萘洛尔治疗。

溃疡和出血是婴幼儿血管瘤最常见的并发症，此时采取PDL治疗1～2次，可使溃疡快速愈合。新版指南提出应用10 mm光斑比7 mm光斑更加安全有效。需要注意的是595 nm PDL穿透深度为1.2 mm，仅对表层皮损疗效好。增厚的血管瘤对PDL、IPL和KTP治疗可产生抵抗，且过度治疗经常可导致色素异常。此时，可选择Nd:YAG激光（1064 nm）治疗抵抗难治型皮损。目前已有序贯发射595 nm和1064 nm的毫秒级激光设备，对血管瘤的各个期治疗均有效。

确需进行早期激光治疗干预的婴幼儿血管瘤，首选LPDL（595 nm）或者毫秒级有冷却装置的Nd:YAG（1064 nm）激光。新版指南重点提及对于大多数皮肤表浅血管瘤而言，激光治疗与等待观察的最终效果并无差异。此外，剥脱性和非剥脱性点阵激光可用于改善瘢痕形成。

国内的经验是婴幼儿血管瘤临床有9个亚型。红斑型一般可自行消退不需要处理，其他8个类型应当尽早使用激光光电干预。浅表的草莓型血管瘤可用595 nm或585 nm LPDL治疗，其他的类型均首选带有动态冷却的毫秒级Nd: YAG 1064 nm激光治疗。生长迅速者应激光联合糖皮质激素或普萘洛尔治疗。施治者必须经过严格的专科医师培训方能操作。

6.11 鲜红斑痣（葡萄酒色斑）

鲜红斑痣的主要治疗手段是LPDL，很少能完全消退，约有20%的皮损在7～10次非精准的激光能量治疗后会发生治疗抵抗。目前公认鲜红斑痣的治疗窗越早越好，年龄越小的患儿其畸形血管相对细且表浅，更易于激光的清除。

新版指南建议早期应用LPDL（595 nm）或FPDL（585 nm）治疗鲜红斑痣，可缩短治疗间隔至2～3周，而国内通常建议间隔4～6周，以优化疗效，也可以联合其他方法。激光治疗有效性的相关因素包括：①皮损颜色：深紫色和结节型鲜红斑痣需要更长的脉冲波长和脉宽；②深度和血管皮损面积：LPDL激光治疗不能穿透脉管畸形的深层血管，此时需应用Nd: YAG激光或IPLS，且面积越小的鲜红斑痣越容易清除。③皮损位置：面部中央以及在V2神经区分布的皮损比面部其他部位的皮损更难于清除，四肢远端比近端的皮损更难清除，躯干部位的皮损比头颈部的更难清除。

对于平坦的皮损也可选择大光斑KTP（532 nm）激光和IPLS激光。对于抵抗型或增生型鲜红斑痣，可选择应用毫秒级Nd: YAG（1064 nm），双波长系统（595 nm和1064 nm），翠绿宝石激光（755 nm）和半导体激光IPLS。尚无研究明确595 nm比585 nm PDL更有效，但595 nm更为安全。在初期获得清除最大化后，应停止治疗直至残余血管再扩张。仅有25%～50%的皮损在多次治疗后可以完全清除。对于＜6个月龄的婴儿不能应用局部麻醉剂，可以选择浸润和神经阻滞麻醉。多数＞1.5岁或皮损面积大的幼儿则需要全身麻醉。近几年，光动力疗法已在鲜红斑痣的治疗中获得更加满意的疗效，此外已有血管畸形血流动力学变化和位点特异性药物激光治疗的研究相继报道。

国内的经验是可将鲜红斑痣分为单纯型（仅皮肤或黏膜发生）、综合征型（累及多个器官或系统）、动静脉畸形和静脉畸形4种类型。其中，单纯型治疗效果相对更佳。同时，激光治疗鲜红斑痣单次治疗面积不应超过1/3～1/2单侧肢体，以防止弥散性血管内凝血等严重不良反应的发生。

6.12 下肢静脉疾病与毛细血管扩张症

由于下肢血管的直径、血流、深度和类型的变化较大，使激光治疗更难控制，激光和强脉冲光对于下肢血管性病变的治疗效果欠佳。下肢静脉病变应首选硬化剂疗法，需要应用激光治疗时，应根据靶血管直径大小来选择合适的光源。对于怀疑有慢性静脉疾病患者，建议在激光治疗前进行下肢静脉系统评价（临床和超声）以排除静脉功能不全。

当存在下列情况时，考虑给予激光治疗：①患者恐惧针器注射；②不接受或硬化剂疗法无效者或无法应用硬化剂治疗后穿戴弹力袜者；③对硬化剂治疗出现不良反应者；④毛细血管扩张占优势或皮肤白皙且管径＜2 mm者。新版指南建议对于直径＜1 mm的下肢毛细血管扩张症，应用KTP（532 nm）或LPDL（595 nm）激光进行治疗；对于较粗的血管首选毫秒级Nd: YAG（1064 nm）激光。同时，翠绿宝石激光（755 nm）和各种半导体激光（800、810、940和983 nm）可作为二线治疗方法。

当Nd:YAG激光用于去除下肢血管时，可选择3～8 mm的光斑尺寸，血管越大，光斑越大。脉宽一般为30～60 ms。能量密度变化（250～600 J/cm2）与光斑大小和脉宽有关。当使用较大的光斑时，不建议治疗区域的重叠，而用3 mm光斑大小进行治疗时可轻度重叠。临床治疗终点是蓝静脉血管变暗和红血管消失。

国内的经验是，对下肢I、II级静脉扩张首选毫秒Nd: YAG（1064 nm）激光治疗，必须配合动态冷却以减少不良反应。为防止弥散性血管内凝血的发生，激光治疗大型静脉畸形一次不应超过患者的一拳的面积。

6.13 治疗终点和不良反应预判

激光治疗血管理想的即刻反应是皮肤内血管凝固或血管破裂，此时肉眼可观察到皮肤表面呈现蓝色或灰色变色，在下肢静脉也可能出现血管泛白。必要时应配合皮肤镜或皮肤CT检测，以确定即刻治疗终点反应。

激光脉冲的烧灼感可以产生低至中等的疼痛，而疼痛是可能发生不良反应的重要标志，因此建议尽可能避免麻醉。在激光治疗后即刻，部分患者治疗区会出现呈灰色或蓝黑色的紫癜瘀青，一般在7～10 d后消失。在激光治疗后数分钟内，治疗区域可出现红斑和水肿，肿胀常见部位为眼部和颈部，通过合理冰敷，可在3～5 d内消退。过度治疗常会引起水疱或结痂；表皮呈现灰白色或浅白色是早期皮肤损伤的标志，只持续几秒钟，提示能量过高；如出现水疱，应考虑给予足够的皮肤冷却、降低能量和延长脉冲宽度，常需要1～2周消退。为避免延迟反应，应先仔细观察治疗测试点至少5 min，然后再进行全部区域的治疗。

如出现持续的红肿、大面积结痂并伴有疼痛和发热，需警惕感染的可能，可局部应用或口服抗生素。若患者单纯疱疹频繁复发时（每年＞6次），建议在激光治疗前1 d开始进行预防性口服抗病毒药物（如阿昔洛韦，伐昔洛韦等），以避免单纯疱疹的再激活。色素沉着常发生于深肤色患者，常在术后2～6个月内消退，应严格防晒，可应用氢醌加快色素代谢过程。过度治疗可发生色素减退和瘢痕形成，色素减退区可在3～6个月内变黑或重新复色，但也可能产生永久性色素减退，最常见于颈部、腿部和胸部。PDL和KTP激光治疗后的瘢痕形成非常罕见，翠绿宝石激光的瘢痕发生率稍高，Nd:YAG激光由于激光穿透最深，故风险最高。

6.14 激光治疗后护理

为预防或减少肿胀，建议在面颊或颈部等较大区域激光治疗后，使用冰袋（或冷气）进行治疗后冷却直至疼痛或红斑消退。冰块或冰冻冷敷袋应用软布包裹，敷10～15 min/h，持续4 h。眼周进行治疗后，为避免肿胀的风险，应指导患者增加枕头高度，利用重力作用帮助渗出的水肿液消退。为预防炎症后色素过度沉着，术后需避免日晒，可选择SPF50的防晒产品。术后不要抓挠治疗区域，可应用无刺激的洁面产品，并辅以温和的保湿霜，避免游泳和长时间沐浴、桑拿；如无水疱发生，必要时可应用化妆品。

6.15 妊娠

虽然皮肤血管性疾病的激光或IPLS治疗对妊娠没有直接影响，但治疗产生的剧烈疼痛有引发流产的风险，应引起高度重视。

7 结语

血管性皮肤病是常见的损容性皮肤病之一，激光光电治疗的设备选择和参数设置常随着治疗经验的积累而调整，皮肤科医师可借鉴本篇解读进行具体的治疗方案选择，根据患者的个体情况及可行性来确定。

特别鸣谢：感谢上海第九人民医院周国瑜教授在文章撰写中给予的悉心指导！

（原文来自：J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015, 29(9):1661-1678）