点阵二氧化碳激光治疗瘢痕不良反应的防治及护理

王聪敏，李海涛，余明莲，周染云

随着激光医学的快速发展，激光对疾病的治疗范围也随之增加，近年来人们对激光知识的了解不断深入，以及激光操作方便、创伤小、治疗效果明显得到了广泛的认可。但在实际临床治疗中，对疾病的治疗因应用激光设备选择不当、操作失误及护理不正确等多种原因，同时会产生术后并发症等不良反应，甚至会出现严重的后果。我科从2012年3月—2015年2月共接诊点阵二氧化碳激光治疗患者167例，术后并发症发生率为10%，严重并发症5例，在分析其发生原因的基础上采取了一些护理措施，取得了良好的效果。现将并发症的防治及护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者167例，其中男63例，女104例，年龄7～79岁，平均年龄27岁。痤疮瘢痕91例，外伤瘢痕57例，缝线瘢痕9例，烧伤瘢痕10例。皮损及治疗部位主要分布于面部、颈部，其次为躯干、四肢。

1.2 治疗方法

应用意大利daka公司的点阵二氧化碳激光（波长为10 600 nm）。临床根据不同疾病选择参数（包括能量、点阵间距、点阵密度、重复率）、次数及间隔时间。通常瘢痕1～10次，间隔时间1～2个月。

1.3 结果

本组患者原有的皮损消退或减淡，在临床治疗中虽取得了一定的治疗效果，但激光术后并发症的发生率为10%，患者出现疼痛、红斑、水肿、水疱、色素沉着或减退、瘢痕等并发症，出现严重的大疱2例，色素沉着2例，瘢痕1例。其中因操作中选择激光设备参数不当2例；操作失误6例；术后告知和护理方法不准确7例。

2 防治与护理

2.1 疼痛

根据不同的皮损正确选择不同的参数。对于皮损部位较大面积者，可分批治疗。治疗前采用5%复方利多卡因乳膏20～40 min外敷，再将保鲜膜包裹局部，使药物充分吸收，以达到减轻患者疼痛的效果。治疗中播放一些舒缓的音乐，使患者精神放松，也能减轻患者的疼痛。

2.2 红斑和水肿

初次治疗时，首先进行“光斑试验”，以确定最佳激光治疗剂量，组织反应以局部皮肤变白，皱缩，点阵状出血为宜。治疗参数的选择一般应由低能量开始，然后逐渐加大[1]。如果在术中发现有显著的水肿，术后可应用地塞米松10 mg，也可短期口服糖皮质激素以减轻术后肿胀[2]。术后应立刻用外包裹单层纱布的冰袋，冷敷治疗部位30～40 min，直至热敏感消退，告知患者冰敷时每隔5～10 min间断的抬起冰袋，防止局部皮肤因温度过低而冻伤。

2.3 水疱

如治疗中能量过大或冰敷不及时，极易有水疱形成。对于小水疱的皮损，不用特殊处理，2～3 d可自行吸收；对于较大水疱，无菌注射器抽吸疱液，外涂红霉素软膏，无菌纱布包扎，告知患者勿沾水防止皮肤感染。必要时可采用半导体激光照射，每天1次，每次10 min，以促进创面的愈合。

2.4 色素沉着或减退

色素沉着或减退一般为可逆性的，可不必处理。激光治疗后告知患者注意做好防晒，外出打伞、涂抹防晒霜、避免色素沉着，防晒时间至少1个月。告之患者减少外出时间，尤其是避开10:00～16:00这段紫外线的高峰期。若患者需要在强光下活动、游泳或出汗过多时，需要重新涂抹，特别是容易晒伤的部位。防晒霜补用前，需清洁皮肤上的污垢或汗水，以保证防晒效果[3]。研究表明，防晒霜的防护效果在2 h左右开始衰减，要想获得较好的防护效果，应每隔2～3 h重新涂抹1次[4]。避免食用光敏性食物和药物。如治疗后1个月色素沉着明显者，可采用左旋维C离子导入、口服维生素C片、外涂氢醌乳膏以淡化色沉；对于治疗效果不明显者也可应用治疗色素沉着的仪器进行治疗，但要注意能量不宜过大。持久性的色素减退为能量过高所致，较难处理，以预防为主[1]，本组患者未有色素减退发生。

2.5 瘢痕

由于治疗次数过多，单次治疗能量过高或瘢痕体质患者而易瘢痕形成。治疗前严格掌握仪器参数，询问患者是否瘢痕体质，对于瘢痕体质患者要慎重治疗。无论初次治疗还是重复治疗。均应从小剂量开始逐渐增加，调到最佳能量后，再进行大面积治疗，术中不能重复照射治疗，结痂后不能强行剥离，待其自然脱落，可控制并发症的出现[4]。治疗后注意做好防护，早期避免接触水，可应用促进表面愈合、修复的药物，对预防瘢痕形成起到一定的作用。大面积者术后口服抗生素5 d，防止创面感染导致瘢痕形成。早期形成的粉红色的增生性瘢痕可用可调脉冲倍频（VPW）532 nm激光或用PhotoDerm强光治疗，可使瘢痕变软、变平，颜色恢复近似正常肤色。目前治疗痤疮瘢痕的方法有药物、激光、组织填充、皮肤磨削、手术等等，虽然方法较多，但各有利弊，其中尤以激光治疗最为广泛。对于痤疮萎缩性瘢痕，可采用2 940 nm的像素TM铒激光治疗，具有术后红斑反应和色素沉着的发生率低，创面修复快，不会结硬痴，患者易接受[5]；也可采用微等离子治疗，临床疗效较好，具有色素沉着时间较短，容易消退等优点[6]。

3 讨论

皮肤激光美容是临床皮肤病的一种有效的治疗方法，在临床应用也日趋广泛。皮肤瘢痕和光老化主要通过点阵二氧化碳激光的光热作用进行治疗，具有安全、疗效好等优点，但并发症的发生又给医患双方带来一定的危害，这就要求医护人员规范地应用激光，严格掌握激光治疗的适应证，具有专业的人员操作，正确选择参数，以减少并发症的发生。临床中通过各种有效的预防和及时处理并发症，最大限度的减少给患者带来的痛苦。笔者在激光术前、术中、术后进行的有效护理干预，能提高患者对疾病的认知程度及自我的护理能力，从而提高患者对激光美容的综合治疗效果[7]，同时也能增强患者对疾病的治疗信心，提高满意度，避免医疗纠纷的发生