妊娠性类天疱疮一例

牛建荣，刘 雯

临床资料

图1 妊娠性类天疱疮患者临床皮损

图2 妊娠性类天疱疮患者红斑组织病理（HE染色）

图3 妊娠性类天疱疮患者红斑直接免疫荧光染色（×100）

患者，女，27岁。躯干、四肢红斑伴痒4个月余，加重并出现水疱1 d，于2017年6月19日就诊。4个月前（妊娠20+周），患者四肢反复出现红斑、风团样皮损，伴剧烈瘙痒，曾于外院诊断为荨麻疹，未予治疗，此后皮损反复发作，部分皮损可自行减轻或消退，但劳累或精神紧张时加重。3个月前（妊娠24+周），患者手部和指（趾）背出现多个粟粒大小的簇集性丘疱疹，伴剧烈瘙痒，外用炉甘石洗剂后部分皮损消退结痂。2个月前（妊娠28+周），患者腹部出现丘疹、红斑，瘙痒明显，局部外用药物（具体不详）后部分皮损消退。1 d前（妊娠39+5周），患者自然分娩，次日皮损突然加重，在原红斑基础上出现黄豆至葡萄大小的水疱，伴痛痒。患者既往体健，孕1产1，无自然及人工流产史，无水痘及带状疱疹病史。体格检查：生命体征平稳，各系统检查未见异常。皮肤科情况：躯干可见散在大面积红斑，其上可见散在黄豆至蚕豆大小的丘疹及结节，部分丘疹、结节表面可见抓痕及结痂，双上肢屈侧及股内侧可见硬币至手掌大小红斑，部分融合成大片状，其上可见大量黄豆至葡萄大小的张力性水疱，疱壁完整，疱液清亮，Nikolsky征（-）（图1）。实验室检查：白细胞11.62×109/L[正常值（4.0～10）×109/L]，嗜酸粒细胞绝对值 1.19×109/L[（0～0.5）×109/L]，嗜酸粒细胞百分比10.2%（0%～7.8%）；尿常规、手术感染8项、抗核抗体及免疫6项等指标均未见异常。腹部红斑处皮损组织病理示：表皮细胞内及细胞间水肿，表皮下可见裂隙性疱，真皮浅层血管扩张，真皮血管周围可见明显淋巴细胞及嗜酸粒细胞浸润（图2）。直接免疫荧光示：C3、IgG在表皮与真皮之间呈线状亮绿色沉积（图3），IgM、IgA均阴性。诊断：妊娠性类天疱疮。病情转归：未经治疗，产后第15天全身水疱开始逐渐自然干涸、结痂，第20天全身水疱完全消退，红斑颜色变暗，无新发皮损。随访2个月，患者红斑、水疱已基本消退，仅遗留少量色素沉着。

讨论

妊娠性类天疱疮（pemphigoid gestationis，PG）是一种罕见的自身免疫性大疱性皮肤病，其孕妇发病率约为1:50 000～60 000[1]，通常表现为妊娠期或产褥期出现的剧烈瘙痒性红斑、丘疹及水疱。可发生于妊娠或产褥期的任何时候，皮损多初起于腹部，逐渐向周围扩散至躯干和四肢，很少累及面部、掌跖及黏膜部位[2]。该病另外一个临床特点是部分患者在分娩后短期内皮损可加重[3]。本例患者从妊娠20+周开始发病，一直表现为红斑、风团及散在丘疱疹等损害，未见水疱、大疱，分娩第2天，皮损突然加重，在红斑基础上出现张力性水疱，这一临床经过符合该病的发病特点。但本例患者从四肢发病，与常见的发病规则不符，究其原因，存在两种可能：其一是四肢初发皮损可能只是皮炎湿疹所致，并非本病；其二是该患者是皮损首发于四肢的特殊病例。究竟是以上哪种情况，因病史较长，现在已不得而知。该病多发生于第一或第二次妊娠的女性，常于妊娠3个月以后发病[4]，孕妇一旦发生该病，应避免再次妊娠。本病组织病理表现为表皮下水疱，多伴有嗜酸粒细胞浸润，直接免疫荧光可见基膜带C3呈线状沉积（特异性改变），伴或不伴有免疫球蛋白IgG沉积[2]。根据以上临床表现及组织病理特点，该病诊断相对容易。但本病仍需要与妊娠性多形疹及疱疹样脓疱病相鉴别，以上两种疾病也均发生于妊娠期。妊娠性多形疹常在妊娠晚期出现，但其很少出现水疱，无大疱发生，直接免疫荧光检查阴性。疱疹样脓疱疹是以脓疱为原发疹，患者常伴有严重的高热、畏寒等全身症状，组织病理上有Kogoj脓疡。通过上述特点可将以上两种疾病与妊娠性类天疱疮鉴别开来。

有研究发现妊娠性类天疱疮的患者血清中BP180NC16A自身抗体活性增强，且抗体滴度与病情变化相一致[5]。这一现象与大疱性类天疱疮相似，提示妊娠性类天疱疮可能是大疱性类天疱疮的一种特殊亚型，这一观点目前被大多数学者所认可。另外，该病还表现有一定的基因相关性，研究发现80%的妊娠性类天疱疮患者与HLA-DR3基因表达相关，53%的患者与HLA-DR4基因表达相关，43%～50%的患者这两种MHCⅡ类基因均有表达[6]。以上研究证明该病应该是一种基因相关的自身免疫性疾病。

本病治疗原则在于防止水疱形成和控制瘙痒。具体的治疗方法取决于疾病的严重程度。病情较轻的患者可给予口服抗组胺药物和局部外用糖皮质激素[7]。对于病情较重的患者给予口服泼尼松0.5～1 mg/(kg·d)及抗组胺药并外用强效糖皮质激素[8]。由于本病为自限性疾病，一般分娩后可自愈，故对于已经分娩的患者治疗不宜过于积极。本例患者虽在分娩后第2天皮损加重，但未经治疗，皮损在分娩后第2周开始好转，分娩后第20天，原有水疱、大疱完全消退。故该病治疗应根据疾病的严重程度及患者的妊娠阶段采取个性化治疗。