Fournier坏疽17例患者治疗及转归分析

孙 静，郝 丹，李晓雪，蒋 献

Fournier坏疽是一种少见的累及肛周、外生殖器或会阴部坏死性筋膜炎，起病急、进展快、病死率高。四川大学华西医院2010年1月—2017年7月共收治17例，回顾分析临床资料及治疗情况，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

四川大学华西医院2010年1月—2017年7月共收治Fournier坏疽17例，男15例，女2例，平均年龄50.2岁（5月～77岁）。平均发病时间19 d（3～90 d），平均住院时间25 d（7～70 d）。原发疾病：肛周脓肿8例，虫咬皮炎、疥疮、阴囊感染、阑尾炎术后感染、空腔脏器穿孔、痔疮术后各1例，未找到原发疾病3例。

1.2 临床表现

17例患者均表现为生殖器、会阴或者肛周的皮肤、皮下组织和筋膜坏死。其中单纯生殖器、会阴或肛周受累6例，伴有周围组织（盆腔、腹壁、大腿或臀部）红肿、疼痛或者坏死性筋膜炎11例。发病前并发糖尿病4例，肝硬化3例，直肠癌、肾功能不全、梅毒各1例。

1.3 实验室检查

分泌物病原菌培养阳性16例，其中细菌培养阳性13例（76.4%），真菌培养阳性1例（5.9%），细菌+真菌培养阳性2例（11.8%），阴性1例（5.9%）。共检出病原菌29例次，其中细菌25例次，念珠菌4例次（表1）。1种病原菌感染4例患者，2种病原菌感染8例患者，3种病原菌感染3例患者。抗生素敏感性从高至低分别为碳青霉烯类、头孢三代、喹诺酮类（表2）。

表1 病原菌培养结果

表2 药敏试验结果

2 治疗

17例患者中，16例患者使用广谱抗菌药，1例5月龄患儿单纯外科手术治疗。2种抗菌药联合使用6例，其中3例为亚胺培南倍他司丁联合万古霉素，1例为亚胺培南倍他司丁联合阿米卡星，1例亚胺培南倍他司丁联合头孢三代，1例哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星。碳青霉烯类抗生素使用10例（使用率55.6%），头孢二代使用5例，帕拉西林舒巴坦钠、他唑巴坦哌拉西林、喹诺酮类抗菌药使用各3例，头孢三代使用2例，阿米卡星、替加环素各1例。17例患者中，清创联合植皮手术7例，单纯清创3例，单纯药物治疗2例，脓肿切开引流3例，单侧睾丸切除1例，剖腹探查2例。

7例患者使用1种广谱抗菌药联合外科手术治疗后痊愈（其中6例根据药敏试验分别调整1次抗菌药）。6例患者联合使用2种广谱抗菌药，均为多部位受累，其中4例联合外科手术治疗后痊愈，2例死亡（病死率11.8%），均死于感染性休克，并发细菌和念珠菌感染。2例患者单纯使用1种广谱抗菌药物后痊愈，1例5月龄患儿单纯外科手术治疗后痊愈，1例患者使用1种广谱抗菌药联合右侧睾丸切除后好转。

3 讨论

Fournier坏疽（Fournier's gangrene，FG）是一种主要发生于生殖器、会阴及肛周的一种严重类型的坏死性筋膜炎[1]，可继发于肛周、会阴、生殖器的外伤或感染[2,3]。该病主要发生在男性，但女性一旦发病，病情进展更快，更易出现致死性腹膜炎。有研究表明，男女患者预后并无明显差异[4,5]。尽管该病主要累及生殖器、会阴以及肛周，但由于睾丸受到双层精索筋膜保护，并且睾丸的血液由后腹膜的血管供应，因此很少出现睾丸坏死，但有睾丸切除适应证预示着后腹膜受累[6]。感染性休克是该病主要致死病因，病死率0～88%[7]。本组共2例患者出现感染性休克，均已死亡，病死率11.8%。

大肠埃希菌作为肠道定植菌，被认为是Fournier坏疽最常见的致病菌，其次是肺炎克雷伯杆菌、鲍曼式/醋酸不动杆菌[8]。而鲍曼式/醋酸不动杆菌是增加病死率的主要致病菌[9]。对本组患者皮损部位行分泌物培养，大肠埃希菌检出率最高，其次是鲍曼式/醋酸不动杆菌、铜绿假单胞菌，以及多数条件致病菌和少数非条件致病菌。本组2例死亡患者均并发细菌和念珠菌感染。有文献报道，念珠菌感染的Founier坏疽患者通常发生在宿主免疫功能减弱的情况下，如并发糖尿病、慢性肾功能不全、白血病、接受免疫抑制剂治疗的患者[10]。若Founier坏疽患者并发免疫抑制，则推荐经验性使用抗真菌治疗[10]。本组死亡的2例患者1例并发糖尿病和肾功能不全，1例并发肺部感染。

Fournier坏疽早期表现与蜂窝组织炎鉴别困难。但Fournier坏疽发病更为急骤，疼痛可先于皮损出现，除了局部症状以外，还有可能出现全身中毒表现，因此Fournier坏疽早期使用广谱抗菌药以预防感染性休克尤为重要。本组共6例患者联合使用2种抗菌药，均多部位受累，4例痊愈，2例死亡。在本组患者中碳青霉烯类抗菌药的敏感性和使用率最高，使用后均未出现耐药，其次敏感性高的是头孢三代和喹诺酮类抗菌药。有文献报告，头孢三代、甲硝唑或阿米卡星敏感性最高，耐药性从高至低依此为氨苄青霉素/舒巴坦、环丙沙星和左氧氟沙星、头孢唑林[8]。

若全身情况允许，应尽早行脓肿切开引流术、局部清创手术。有文献报道，坏死性筋膜炎24 h内行清创手术，其病死率降低[11]。后期可根据皮损缺损面积大小选择植皮手术。若病变累积睾丸，需要切除患侧睾丸，必要时行剖腹探查。如存在尿外渗、尿道周围蜂窝织炎及尿管置管困难，需行耻骨上膀胱造瘘术[12]。除此以外，高压氧治疗和封闭式负压引流也是有效的治疗方法。

Founier 坏疽作为皮肤科危及重症之一，主要为多细菌多部位受累，感染性休克是其主要死亡原因之一。大肠埃希菌作为肠道定植菌，是Fournier坏疽的主要感染源，推荐发病早期选用碳青霉烯类、头孢三代或喹诺酮类抗生素。