以典型临床癫痫发作为首发表现的特发性甲状旁腺功能减退患者1例并文献复习

吴海洋,黄海龙,杨宝慧,沈云娟,张新定,*

(1兰州大学第二医院神经外科,神经外科实验室,兰州 730030;2兰州大学神经病学研究所;3兰州大学第二临床医学院;*通讯作者,E-mail:zhangxinding@126.com)

特发性甲状旁腺功能减退症(idiopathic hypoparathyroidism,IHP)是一种罕见的内分泌疾病,没有典型的体征,常常表现为神经精神症状,尤其是痫样发作,因此在临床上容易误诊为原发性癫痫[1]。由于两者在治疗上有明显的不同,所以必须注意仔细鉴别。现对1例特发性甲状旁腺功能减退继发癫痫患者资料进行总结并对国内外相关文献进行复习。

1 病历资料

患者,男,33岁,因“发作性肢体抽搐伴意识丧失10月”于2018年1月入院。患者于入院前10月无明显诱因出现首次发作,表现为右侧面部抽搐,随之双上肢强直阵挛,继而双下肢抽搐,伴意识丧失,持续约30 s。之后发作频繁,严重时每天发作3-4次,口服丙戊酸钠片(0.2 g/次,3次/d),拉莫三嗪(50 mg/次,2次/d)口服,发作频率约2-3次/月。查体:神清语利,对答切题。记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查欠准,余神经系统检查未发现明显异常。辅助检查:生化全项血钙1.06 mmol/L,血磷2.24 mmol/L,血镁0.67 mmol/L,碱性磷酸酶62 U/L,肌酸激酶767 U/L;全段甲状旁腺素<3.00 pg/ml(10-69 pg/ml)。24 h尿钙2.32 mmol/24 h。当地医院头颅CT示大脑、小脑、基底节区等广泛钙化灶。心电图表现为QT间期和ST段明显延长。甲状旁腺彩超未见异常。眼科会诊检查是双眼白内障(后天性)。请内分泌科会诊后考虑甲状旁腺功能减退症。临床诊断为特发性甲状旁腺功能减退症,继发性癫痫。遂给予葡萄糖酸钙静脉滴注,钙尔奇D、骨化三醇口服。随访4个月,患者癫痫未再发作。

2 讨论

特发性甲状旁腺功能减退症是指甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过少和(或)效应不足而引起的一组临床综合征。其临床特点是手足搐搦、癫痫样发作、低钙血症和高磷血症[2]。IHP的发生与遗传、免疫异常有关。PTH是调节血钙和血磷最重要的激素。甲状旁腺功能减退是由于PTH分泌不足从而导致血清钙下降,血清磷升高。血清钙浓度降低(主要是游离钙离子浓度降低)达到一定程度时,神经肌肉兴奋性增加,可出现手足抽搐,甚至惊厥。癫痫发作可能是低血钙的唯一临床症状[3],常呈癫痫大发作,也可以表现为癫痫小发作、局限性发作及Jackson发作。非惊厥性癫痫持续状态也有报道[4]。长期低血钙可引起白内障,皮肤、毛发、指甲等外胚层病变,在儿童可影响智力发育。以基底节对称性钙化为主的脑内多部位钙化是特发性甲状旁腺功能减退的特征性CT表现[5]。该患者白内障、广泛颅内钙化的病史表明其慢性低血钙。

高血磷携带钙离子在颅内的沉积与神经精神症状有一定的关系。精神症状的发生率很高,Bronsky等[6]报道其发生率为25%。精神病学特征包括头痛,精神病,智力低下,外斜视特征,非典型肌病[7,8]和轴索性神经病[9]。精神随着季节、情绪、疲劳和月经周期的不同,严重的病例也可能出现幻觉和谵妄,并可能被误诊为精神疾病。本例患者记忆力、理解力下降,自诉紧张焦虑,表现出精神症状,也提供了存在低血钙的线索。

钙离子主要参与心肌纤维的兴奋-收缩偶联及复极化过程。低血钙可导致心肌收缩力下降,收缩期延长,在心电图上表现出Q-T间期延长。其他检查结果如心电图QT间期和ST段明显延长,同样提示低血钙的存在。除此之外,此患者肌酸激酶升高,既往研究认为是由骨骼肌损伤导致[10];但是这种特发性甲状旁腺功能减退与肌酸激酶水平升高之间的关联极其罕见[11]。

IHP不是一种常见的内分泌疾病,常常由于其不寻常的临床表现而错过诊断。中国的发病率为(0.55-0.88)/100 000(平均值为0.73/100 000)[12],从而导致在临床实践中尤其是神经科医生对这种疾病知之甚少。据报道,国内外报道的IHP的误诊率为39.4%-83.3%[13]。尽管之前已有误诊为癫痫的IHP的病例相继报道[14-16],但是依然没有引起神经科医生足够的重视。而在婴幼儿则易被误诊为维生素D缺乏性手足搐搦症[17]。

IHP的特征在于许多复杂和非特异性症状体征,新发症状通常与神经或脑相关。由于神经科医生的惯性思维,出现抽搐患者首先考虑为癫痫,没有考虑到特IHP的神经系统的损害,则易于误诊[18]。作为抗癫痫药物可以暂时控制癫痫发作,也更加使诊断倾向于癫痫。临床医生忽略了异常的辅助检查结果,如低血钙、高血磷及心电图异常,而只是专注于神经系统相关疾病,忽略整体,对抽搐性疾病诊断思路狭窄,也可能导致误诊。因此为了避免误诊,神经科医师应全面仔细查体,特别是注意对癫痫患者进行束臂加压试验、面神经扣击试验、深呼吸试验等;应在疑似患者中进行必要的血生化、电解质检查,以验证血液中钙及磷酸盐;重视患者的病史采集,尤其是肢体抽搐伴有精神或肌肉过度兴奋症状;提高阅读脑电图水平,注意区分不同类型的痫性波;虽然无症状的基底节钙化在成年人中很常见,但这种广泛的双侧对称性颅内钙化应该提醒医师以上诊断,因此CT扫描在鉴别癫痫患者病因中起着重要的作用[19]。最重要的是提高神经科医师对IHP的认识,从而在临床上对癫痫患者鉴别诊断时避免出错。

特发性甲状旁腺功能减退应早期诊断和及时治疗,目标是控制病情,使症状缓解,血清钙纠正至正常低限或接近正常,尿钙量保持在正常水平。在某些情况下,通常不需要抗癫痫药物[20]。合并基底节钙化已有中药治疗的先例[21]。甲状旁腺激素替代治疗是最为理想的治疗,但长期应用的安全性有待于进一步验证[22]。