先天性无阴道合并男性假两性畸形1例

包媛媛,洛若愚

(武汉大学人民医院妇科,武汉 430060;*通讯作者,E-mail:luory1018@126.com)

先天性无阴道(congenital absence of vagina)是由于副中肾管未发育或尾管发育停滞未向下延伸而引起的罕见疾病[1]。常与子宫未发育或发育不全并存,伴有正常子宫者少见。主要表现为先天性闭经、性交困难以及原发性不孕。部分患者合并骨骼和泌尿系统、听力、心脏等的畸形,称为MURCS(Müllerian renal cervico-thoracic somite,MURCS)综合征,由于副中肾管与中肾管发育密切相关,因此合并泌尿系畸形者最为常见[2]。男性假两性畸形的基本特征是染色体核型为46,XY,性腺为睾丸,但外阴男性化不全甚至完全女性化。现将我院近期收治的1例先天性无阴道合并男性假两性畸形患者的情况报告如下。

1 病例报告

1.1 临床资料

患者,29岁,社会性别女性,因19岁后仍无月经来潮曾于2008年就诊于我院,检查发现先天性无阴道、无子宫及双侧附件。下腹部+盆腔MRI报后腹膜处两类圆形阴影,均为1 cm左右大小,疑似睾丸影,前列腺、精囊腺未明确显示。染色体核型检查结果:46,XY。完善术前准备后于全麻下与胃肠外科同行腹腔镜下双侧睾丸切除术,于腹膜后探及两约1 cm左右大小睾丸,完整切除后送病检。结果回报:发育不良睾丸组织,可见生精小管。因患者当时年纪尚幼,未做阴道成形术,嘱出院后长期服用雌激素,患者未遵医嘱,服用5年余后自行停药,未述不适。现因欲结婚,于2018年10月再次就诊于我院,要求行手术治疗,门诊以“先天性无阴道男性假两性畸形”收治入院。

查体:体温36.5 ℃,脉搏78次/min,呼吸20次/min,血压117/86 mmHg。身材较高大,容貌如女性,声音偏浑厚,乳房发育不良,腋毛、阴毛稀疏。

辅助检查:患者入院后行血、尿常规、术前生化、术前病原、凝血功能、泌尿系、肝胆胰脾B超,心电图及胸片均未见明显异常。盆腔B超示:盆腔空虚,无子宫及双侧附件。

专科检查:外阴发育不良,双侧无明显阴唇,着色较淡,阴毛稀疏,阴裂下端与肛门距离约6 cm,未见明显舟状窝。尿道口正常,尿道下可见较小阴道样开口,呈盲端,可容一指,深约4 cm。

1.2 诊治经过

患者入院完善检查后,请胃肠外科会诊制定治疗方案。排除手术禁忌,于2018年11月7日与胃肠外科联合行腹腔镜检+腹腔镜下乙状结肠代阴道术(肠吻合)+阴道成形术+盆腔粘连松懈术。术中探查见:未见子宫及附件,部分乙状结肠与盆壁腹膜膜性粘连。超声刀分离粘连带后,充分暴露乙状结肠及直肠的血管弓及其分支血管,选取血供较好的长约10 cm一段乙状结肠,行阻断试验后,见拟截取段肠管血运良好,组织红润,超声刀游离肠管两端系膜。肛门置入肠吻合器辅助游离上述肠管,并乙状结肠断端吻合。于阴道样开口下缘切开会阴约3 cm,触诊膀胱尿道与直肠间隙菲薄,于该间隙注入生理盐水行水垫分离后,手指钝性分离膀胱尿道与直肠间隙疏松结缔组织(宽约3指),打开膀胱、直肠腹膜反折处。上下相通,成功造穴后将截取的带血管蒂的乙状结肠下拉植入人造穴道。于四个象限将乙状结肠外缘与舟状窝外阴皮肤缝合,可吸收线作间断缝合(间距0.2 cm),行直肠充气试验无漏气,管状吻合器经肛门行肠管断端吻合。彻底止血,稀释活力碘溶液冲洗人造穴道后,将凡士林纱布放入再造穴道内填塞成形。腹腔镜下见肠管无张力,不扭转,无渗血,手术顺利。术中出血约50 ml,尿量400 ml,补液约1 500 ml。术后予抗感染、止血、补液等对症支持治疗,定期取出并更换凡士林纱布,防止感染。第3天肛门排气,第6天开始正常饮食,第10天出院。出院诊断:①乙状结肠代阴道术后;②男性假两性畸形。嘱出院后继续予人工软模具扩充阴道,内放置凡士林及碘伏纱条。术后3月可将佩带时间减少为2-4 h/d,术后半年可停止使用,以减少阴道口狭窄的发生率。患者出院后每周2次返院换药,未诉特殊不适,观察成形阴道无挛缩、无异味,深度及宽度满意。嘱其继续口服雌激素治疗,定期换药,3-6月后复查无异常可试行性行为。

2 讨论

女性胎儿双侧副中肾管发育不良、融合及隔的消失可能导致输卵管、子宫、阴道的发育异常甚至缺如。据Guerrier等[3]报道,生殖道发育过程中,一个或多个HOX基因的表达和/或功能缺陷可能是造成畸形的原因。如HOXA13编码区突变在女性表现为缪氏融合缺陷和两性泌尿道畸形[4,5]。本文中的先天性无阴道就是其中的一种典型畸形,常伴有子宫的缺如或异常,发病可能与多种基因有关,并兼有家族性和聚集性特点[6],在原发性闭经的女性中相当常见。结合以往临床研究可知,其发病率约为1/5 000-1/4 000[7],严重影响患者的生活质量、生理和心理健康。该病的诊断多无困难,重要的是排查由其他系统引起异常的可能,并注意与Turner综合征以及雄激素不敏感综合征(CAIS)相鉴别。

男性假两性畸形是一种常染色体隐性遗传病,为46,XY染色体核型。表现为染色体、性腺和外部性器官不协调,以女性显性为主,阴道闭锁,乳房发育不全,原发性闭经,但存在睾丸结构。是由于黄体生成素(LH)/绒毛膜促性腺激素受体基因(LHCGR)突变损害LH/CG结合或信号转导引起的疾病[8]。有研究表明,体内外显子6A转录表达的显著增加干扰细胞对绒毛膜促性腺激素的正常反应,可能推动了此病的发生[9]。

先天性无阴道疾病的治疗通常于患者成年有性需求时进行。可以是外科或非外科手术,具体方法根据患者个人需求及可用选项进行调整[10]。据以往临床研究,解剖学矫治包括阴道顶压扩张和人工阴道手术。前者因效果较差,疼痛负荷大目前已较少采用,后者中传统的人工隧道植皮、阴唇皮瓣,羊膜阴道内移植等,手术简单,但易挛缩且不具分泌功能,感染或狭窄造成的失败率高,术后需长期放置阴道模具。现临床上广泛采用的阴道成形术,是使用各种肠段(直肠、回肠、、乙状结肠等)、腹膜或生物补片成形。其中乙状结肠因其肠管的肌性结构及分泌功能,与阴道组织最为相似,在性生活中能起到润滑作用,并有快感,同时机体对其无排斥反应,适用度高,因此在临床应用较为广泛[11]。手术成功的关键在于肠管的截取,这其中包括截取肠管的血供、部位及长度。血供不良可能导致术后感染,组织坏死等;截取部位不合理及截取长度过长可能影响正常肠道功能,过短则可能效果欠佳。肠管长度在人工穴道的深度上增加4 cm为宜,一般要求术后阴道深度不小于8 cm,宽度能容两指松[12],性生活开始的时间以阴道黏膜上皮化的时间为准[13]。综合考虑以上要点,方能在保证性生活质量的前提下维持正常的肠道功能。

乙状结肠代阴道术后短时间内仍需放置阴道模具,保持阴道宽度及深度,防止肠管挛缩及新血管收缩,巩固手术效果[14]。且存在一定的不足,例如手术创伤较大、术后远期并发症可能发生吻合口瘘、阴道瘘等[13]。同时因肠管分泌肠液的特性,可能造成阴道分泌物多且有异味等。近年来,新兴一种组织工程技术—生物补片,即去除真皮组织内可能引起排异反应的细胞成分,保留细胞外基质,诱导人体干细胞进入生物补片,分泌细胞外基质替代降解的植入物,使其具备良好的组织相容性、较强的贴覆能力和耐受感染的能力[15]。但因现临床运用较少,对其远期并发症,机体的排斥率无大宗数据支持,且价格较为昂贵,推广仍需时间考验。

先天性无阴道患者治疗的最终目的是构建一个能获得满意性生活条件的阴道,提升患者自信,改善生活质量。尤其是对于本例中的患者,虽外表与女性相近,但其染色体核型却为男性,有睾丸,却无子宫及双附件,同时失去了性交及生育的能力,并需长期口服激素以维持机体内分泌功能。依靠目前的医疗水平及中国国情,我们无法使其重获生育能力,但可以通过手术来提升患者的性生活质量。女性生殖道畸形的患者往往合并严重的心理负担及自卑心理[16]。因此,如何在做好手术同时,保护患者隐私,注重医患高效沟通,提高患者依从性及随诊率是一大关键。