龙胆泻肝汤临床应用体会

王和春

【摘要】通过临床案例，分析疾病的病因病机及方药配伍，探析临床运用龙胆泻肝汤治疗疾病的经验，以期为龙胆泻肝汤的临床运用提供参考。

【关键词】龙胆泻肝汤;遗精;痤疮;胆囊结石;眩晕

【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.31..02

1 遗 精

丁某，男性，20岁，2017年4月6日初诊。患者夜寐多梦，梦中遗精1周，一周内发生5次，伴阴囊潮湿，心烦口苦，神疲乏力，偶有腰酸，纳可，二便正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：遗精，辨证为肝经湿热型，治以清肝泄热，固精止遗。拟用龙胆泻肝汤加减，药用：龙胆草10 g、栀子10 g、黄芩15 g、车前子20 g（包煎）、柴胡10 g、生地15 g、当归10 g、泽泻10 g、甘草10 g、金樱子20 g、芡实30 g、淡竹叶10 g、煅龙骨30 g（先煎）、煅牡蛎30 g（先煎）、茯神20 g、夜交藤30 g，日一剂，服药7剂，遗精次数明显减少，一周内发生2次，精神状态好转，继服上方14剂，诸症皆消。

按 《素问.六元正纪大论》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之，湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”提出了对湿热病证基本治则。明.龚信《古今医鉴.遗精》说：“夫梦遗精滑者，世人多作肾虚治—殊不知此证多属脾胃，饮食厚味，痰火湿热之人多有之”，肥甘厚味损伤脾胃，脾胃失运，清阳不升，则湿浊内生流注于下，蕴而生热，热扰精室，湿热流注于肝脉，疏泄失度，而致遗精。本明代方隅《医林绳墨》中言“梦遗滑精，湿热之乘”。进一步充实了遗精的机理，认为湿热实邪可导致遗精病。本病为肝经湿热所致遗精，遵“实则泄其子，虚则补其母”之原则，方用龙胆泻肝汤清泄肝经湿热，金樱子、芡实补肾固精，煅龙骨、煅牡蛎涩精止遗，肝肾同治，淡竹叶清心火，茯神、夜交藤养心安神，诸药合用，共奏清肝泄热、固精止遗之功。

2 痤 疮

付某，女性，18岁，2018年6月10日初诊。前额部粉刺反复发作1年，加重1周。粉刺密集，色红焮热、疼痛，口干，心烦，大便秘结，舌质红，苔黄，脉滑数。中医诊断：痤疮，辨证为肝经湿热型，治以清泻肝火、解毒化瘀，拟用龙胆泻肝汤加减，药用：龙胆草10 g、栀子10 g、黄芩10 g、柴胡10 g、车前子20 g（包煎）、生地黄15 g、金银花20 g、连翘15 g，赤芍药15 g、生大黄5 g，日一剂，服药10剂，皮疹颜色变淡，大便通畅，上方减生大黄，继服14剂，皮疹消退、诸症皆消。囑患者清淡饮食、心情愉悦。

按 痤疮是多发于青少年，是一种毛囊的慢性炎症反应。由于平素过食辛辣、肥甘厚味，导致脾胃受损，脾胃虚弱，运化失职，湿邪内生，久蕴化热，湿热上熏颜面、血热郁滞，受阻于肌肤而成。《外科正宗》云：“肺风粉刺酒渣鼻三名同种——总皆血热郁滞不散。”[1]方用龙胆泻肝汤清泄肝经湿热，金银花、连翘清热解毒，生大黄泄热通便，赤芍药活血化瘀、凉血。现代药理研究表明，赤芍药锌含量较高，锌离子能抑制细胞因子诱导的鼠角质形成细胞一氧化氮和一氧化氮合成酶的水平，从而发挥抗皮肤炎症的作用。[2]诸药合用，共奏清泄肝经湿热、解毒化瘀之功。

3 胆囊结石

刘某，女性，43岁，2018年9月11日初诊。患有胆囊结石病史1年，右协胀痛3天，伴局部灼热感，口苦、口干，心烦易怒，胃脘胀满，食欲不佳，小便黄，大便干，舌质红苔黄，脉弦数。中医诊断：胆胀，辨证为肝胆湿热型，治以疏肝利胆、清热利湿，拟用龙胆泻肝汤加减，药用：龙胆草10 g、栀子10 g、黄芩15 g、柴胡10 g、车前子20 g（包煎）、金钱草30 g、鸡内金15g、海金沙15g（包煎）、郁金15g、甘草10g、枳壳15g、元胡15 g、川楝子10 g、白术15 g、茯苓15 g，日一剂，服药10剂，右协胀痛明显减轻，余症亦减轻，继服上方10剂，诸症基本消除，嘱患者清淡饮食、调护脾胃。

按 右胁部为肝胆所居，多因长期进食肥甘厚味，滋生湿热。《金匮要略.脏腑经络先后病》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”说明肝病易于传脾，肝主疏泄，体阴而用阳，肝喜条达而恶抑郁。肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄。平素嗜食肥甘厚味，脾失健运，湿热内生，湿热煎熬胆汁，形成结石，结石内居与胆囊而影响肝之疏泄功能，不通则痛。方中龙胆泻肝汤清泄肝胆湿热，金钱草、鸡内金、海金沙清热利湿通淋，为排石要药，郁金解郁利胆、活血止痛，金铃子散活血行气止痛，白术、茯苓健脾，枳壳理气宽肠，张雅媛等通过药理实验研究发现：金钱草萃取物有明显的促进胆汁分泌及降低胆汁中游离胆红素和钙离子的含量，显著提高总胆汁酸的含量，从而抑制胆红素的形成[3]。诸药相合，共奏清利肝胆湿热，通淋止痛之功。

4 眩 晕

郑某，男性，32岁，2018年3月25日初诊。头晕、头痛1天，伴耳鸣，面红，心烦易怒，咽痛，口干口苦，大便干，舌质红苔黄，脉弦。血压：收缩压高达150 mmHg、中医诊断：眩晕，辨证为肝经湿热、肝阳上亢型，治以清泄肝热、平肝熄风，拟用龙胆泻肝汤加减，药用：龙胆草10 g、栀子10 g、黄芩15 g、车前子20 g（包煎）、生地15 g、柴胡10 g、石决明30 g（先煎）、天麻15 g、钩藤15 g（后下）、生大黄5 g、牛膝15 g、益母草20 g，日1剂，服药10剂，头晕、头痛减轻，余症亦减轻，大便通畅，收缩压130 mmHg，上方减生大黄，继服14剂，收缩压120 mmHg，诸症皆消。

按 眩晕最早见于《内经》称为“眩晕”、“眩”。《素问.至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”叶天士在《湿热论》[4]中写到：“湿与热合，蒸郁而蒙蔽于上，淸窍为之壅塞，浊邪害清也”，认为湿热之邪可以致人以眩晕。朱丹溪[5]认为湿热之邪可由脾胃升降失司所致，而湿热中阻又可导致清阳不升，致人眩晕。古代文献中认为眩晕与肝的生理特性有密切的关系，肝主疏泄包括调控血量的作用。“木郁之发—大风乃至， 发择木，木有变—甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”。方中龙胆泻肝汤清肝泄热，天麻、钩藤、石决明平肝熄风，生大黄泻火通便，益母草活血化瘀，牛膝引火下行，诸药合用，共奏清肝泄热，平肝熄风之功。

参考文献

[1] 陈实功.外科正宗.北京：人民卫生出版社，1977，255.

[2] 尹东辉，段俊国，丁 红，等.紫霄平痤颗粒治疗血热湿毒瘀阻型痤疮116例[J]临床研究中医杂志，2004，45（12）：914-916.

[3] 张雅媛，马世平.金钱草对食饵性胆色素结石的防治作用[J].中药药理与临床，2004，20（2）：21-22.

[4] 清.叶天士.湿热论[M].北京：人民卫生出版社，2007：15.

[5] 元.朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2005.

本文编辑：李 豆