肝移植治疗肝血管源性肿瘤的研究进展

旦增贡色， 淮明生（.天津市第一中心医院器官移植中心，天津 30092； 2.天津医科大学一中心临床学院，天津 30092）

至今为止，肝移植（liver transplantation，LT）已是公认的治疗肝细胞性肝癌的有效手段之一，但对于肝血管源性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝上皮样血管内皮瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝血管肉瘤）的治疗效果还存在争议。本文就近年来肝移植治疗肝血管源性肿瘤治疗进展进行综述。

1 肝海绵状血管瘤（hepatic cavernous hemangioma，HCH）

HCH是最为常见的肝脏良性肿瘤，占肝脏全部良性肿瘤的73%［1］，其发生与胚胎阶段肝血窦的发育障碍有关，发病机制还不完全清楚。肝海绵状血管瘤以女性居多，男女比例约为1：5［2］。有报道称在孕妇以及雌激素替代治疗的绝经女性患者会发生肿瘤增大和破裂［3］。HCH一般无临床症状，生长缓慢，病程可达数十年，目前没有关于此病恶变的报道，自发破裂和外伤性破裂罕见，预后良好。若无临床症状，无需特殊处理，可定期随访观察。

HCH的治疗包括手术切除、原位肝移植、射频消融、经肝动脉栓塞治疗等手段。国内外有关LT治疗HCH的报道较少，Vagefi等［4］报道了伴有明显临床症状且无法手术切除的病例，以及巨大HCH合并Kasabach-Merritt综合征病例的LT治疗，效果良好。王连江等［5］报道了1例肝巨大海绵状血管瘤行LT治疗的病例，术后随访3年余，受体状态及移植肝功能良好。对于肝巨大海绵状血管瘤无法行手术切除或肝弥漫性海绵状血管瘤伴有明显的临床症状无其他有效治疗手段的病例，肝移植治疗是最佳选择。

2 肝上皮样血管内皮瘤（hepatic-epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）

上皮样血管内皮瘤 （epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是一种起源于血管内皮的罕见恶性肿瘤［6］，1982年由Weiss等［7］最先报道。EHE多发生于软组织，也可发生于肝、肺、骨、脑、小肠等脏器。1984年Ishak等［8］报道了32例原发于肝脏的EHE，以女性患者多见，其发病与口服避孕药以及密切接触聚氯乙烯、二氧化钍、石棉等化学物质有关，酒精性肝炎和病毒性肝炎也是致病危险因素。肿瘤通常多发且肝左、右叶均受累，临床表现及影像学表现均无特异性，肿瘤标志物通常为阴性，极易误诊为肝转移性肿瘤，需组织病理学确定诊断，免疫组化染色CD31、CD34、 FⅧ相关抗原等内皮细胞标志物阳性［9］。由于本病多病灶的特点，超过90%的病例无法选择手术切除［10］。

对于不能切除的HEHE病例，肝移植是唯一的治疗手段。美国匹兹堡大学的Madariaga等［11］报道了HEHE患者LT后1、3、 5年生存率分别为100%、88%和71%，无瘤生存率为81%、69%和61%。美国器官资源共享网络（United States Organ Sharing，UNOS）统计了1987—2005年间接受LT治疗的110例HEHE患者，术后1、3、5年存活率分别达到80%、68%及64%［12］。加拿大一项多中心研究报道11例HEHE行LT治疗，术后5年存活率为82%［13］。欧洲肝移植注册中心2007年报道了59例接受LT治疗的HEHE病例，其中10例（16.9%）术前或术中发现肝外病灶［14］，96%病灶分布于肝脏两叶，85%肿瘤结节数目超过15个，移植术后1、5、10 年存活率分别为93%、83%及72%。移植术前有肝外病灶者分别为 90%、80%及80%，无肝外转移者分别为94%、83%及70%，两组差异无统计学意义。然而，有微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）者LT后1、5、10年存活率分别为96%、75%及52%，无MVI者分别为96%、92%及85%，无MVI者5、10年存活率更高一些，差异有统计学意义。Grotz等［15］回顾分析Mayo Clinic 3个中心收治的30例HEHE患者，11例行LT治疗者1、3、5年存活率为91%、73%及73%，该组中37% 患者术前已有转移，但对总存活时间没有显著影响。由此总结出最大肿瘤直径≤10 cm和多发结节数目≤10个是影响总存活时间和无瘤存活时间的重要指标。国内关于LT治疗HEHE的报道仅有4例［5，16-17］，术后2例无瘤生存，1例带瘤生存。目前认为，LT是治疗HEHE的有效治疗措施，术前肝外转移对患者术后存活率没有显著影响，肝外转移并非LT的禁忌证［15］。

3 肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）

HAML是一种来源于间叶组织的良性肿瘤，由血管、脂肪及平滑肌3种成分按不同比例组成。1976年，Ishak［18］首次报道HAML，此后一直被认为是一种良性肿瘤。2000年Dalle等［19］报道了有复发迹象的恶性病例，文献报道中以女性患者居多， 中青年为主， 与患者体内性激素水平、是否服用避孕药以及各型肝炎无关［20］，病因及发病机制尚不明确。临床症状一般无特异性表现。根据血管、脂肪及平滑肌三种成分比例不同，肝血管平滑肌脂肪瘤的影像学表现不一［21］。免疫组化HMB-45、SMA、CD34同时表达阳性是本病的病理学特点［22］。

HAML罕见恶变，一般无需治疗， 但当肿瘤较大引起压迫症状或短期内肿瘤突然增大亦或发生破溃时， 可考虑射频消融或手术切除治疗。有关本病LT的报道很少，Dumortier等［23］2010年报道第1例LT的肝血管平滑肌脂肪瘤，术后患者死于多器官衰竭。此后另有3例报道［23-25］，LT术后均恢复良好。多发或较大的、无法切除的肿瘤合并有严重危及生命的并发症，以及具有恶变可能的肿瘤，可进行肝移植［26］。

4 肝血管肉瘤（hepatic angiosarcoma，HAS）

HAS是一种罕见的肝间叶源性恶性肿瘤，仅占肝原发性恶性肿瘤的2%［27］。HAS好发于男性，发病高峰期在60岁［28］。HAS发病机制目前尚不清楚，有文献表明与长期接触氯乙烯、二氧化钍胶体等因素有关［29］。临床表现无特异性，当患者出现肝脏肿大、急性肝功能不全但影像学未提示有肝脏占位病变时，应当考虑HAS。 其诊断主要与HEHE相鉴别，肝血管肉瘤恶性程度高，进展迅速，预后差，中位生存期大约6个月，镜下缺乏EHE典型的纤维化和透明变性的基质，免疫组化染色ERG、CD31、CD34、FVⅢRAg等血管内皮标记物阳性。

由于HAS的侵袭性强且多发病灶的特点，手术根治性切除难以实现。UNOS数据库1987—2003年诊断为肝脏肿瘤的59 462例患者中，有7例（0.011 7%）HAS接受了LT治疗，移植后平均存活时间为（262±146） d［30］。欧洲移植中心登记的17例接受LT治疗的肝血管肉瘤患者术后平均存活时间为7个月［31］。HAS预后差，移植术后复发率高，生存时间短，不宜行肝移植治疗［32］。

综上所述，肝移植对于病变巨大或弥漫伴有明显的临床症状而又无法手术切除的HCH和HAML治疗效果确切。对于无法切除的HEHE，无论术前是否存在肝外病灶，肝移植治疗均可取得一定的疗效，而肝血管肉瘤则是肝移植的禁忌证。