风湿病的特征及诊断基础

施桂英　宗世华

按照1983年的美国风湿病协会（ARA）风湿病分类大纲，风湿病分为10大类，包括全身结缔组织病、血管炎、脊柱关节病、与感染相关的关节炎以及与代谢、内分泌和血液病相关的风湿病，骨和软骨疾病、遗传和先天代谢异常伴发的风湿综合征、非关节和局部肌肉/骨骼病、肿瘤和肿瘤样病，以及其他各种风湿病等，共计120多种。在美国，风湿病占所有肌肉/骨骼疾病的15%～20%，其中有关节炎症状占人群总数的30%，需要药物治疗的占20%，因关节炎致残的占5%～10%。这是一个庞大的群体，我们需要利用解剖学、免疫学等知识，结合实验室及影像学检查，给患者作出诊断。

病史询问和体检是风湿病诊断的基础，也是物理诊断学的两大核心，有无这些技能可以区别顶尖和平庸医师。诊断是治疗的基础，最佳治疗取决于正确诊断，正确诊断依赖于大量事实。这就需要我们了解风湿病的表现。其常见的系统性表现可有发热、乏力、体重下降、呼吸困难、肌痛、乏力、雷诺现象、反复流产、动/静脉血栓等。其中皮肤方面可表现为荨麻疹、环形红斑、蝶形红斑、血管炎、紫癜、网状青斑、异色病、银屑病、结节病以及指甲和色素改变。眼睛受累可表现为结膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎、眼眶病、视神经炎。口腔溃疡也是常见的症状，包括创伤性、阿弗他溃疡、疱疹性。

病史询问包括发病前状况、发病的诱因、疾病演变的过程、方式、以往治疗及伴随的症状等。对于关节炎的问诊应包括关节疼痛、肿胀、发僵、声响、发红、变形、发热及活动困难等。目前对关节炎的分类，依据受累数目分为单关节炎（1个），少关节炎（2～4个），以及多关节炎型（5个及以上）;从发病的速度上又可分为急性和慢性;发病的特点上分为累加性、游走性以及持续性和复发性。急性的单（少）关节炎多见于创伤性、感染、痛风等。慢性单（少）关节炎见于结核性、脊柱关节炎、骨关节炎等。

对于风湿病患者的体检，应该在全面体检的基础上注意以下改变，如银屑疹、顶针样指甲、蝶形红斑、盘状红斑、眶周水肿、向阳性皮疹、皮肤紧硬、一过性麻疹样充血疹、口腔/生殖器溃疡、穿刺点脓疱疹、环形红斑、结节红斑、紫癜、网状青斑等。针对关节炎的体征，我们应该注意患者局部有无肿胀、触痛、发红、发热、水肿、变形、摩擦音及功能障碍。

除此之外，与关节炎相关的关节外体征或表现有利于我们对其进行鉴别。如患者合并环形红斑，提示风湿热可能;有慢性游走性红斑，应注意lyme关节炎的可能;伴发龟头炎、脂溢性皮肤角化，应警惕RS的可能;如出现蝶形红斑、血液系统、肾脏等多系统受累，应考虑系统性红斑狼疮的可能;如患者肌力下降，肌痛明显，应考虑炎性肌病的可能。

诊断思路应从病史体检人手，掌握病情，用现代诊疗技术寻找确诊依据，纵向掌握各种风湿病特點，横向对比各种风湿病异同，从共性中寻找个性，从否定中找肯定。

附 诊断风湿学的十条黄金规则

1.完整的病史、体检及娴熟的肌肉骨骼解剖知识，医生必须亲自检查病人。

2.医生不做自己不懂和无目的的化验。

3.所有急性单关节炎都要做关节腔穿刺。

4.任何慢性炎性单关节炎超过8周未明确诊断，都应做滑膜活检。

5.痛风常不发生在停经前妇女或累及近脊柱关节。

6.多数肩痛为关节外痛，多数下背痛是非外科的。

7.非原发性骨关节炎受累关节的要找继发原因。

8.原发纤维肌痛不首发于55岁之后，也不可能是有化验异常的肌肉骨痛者的正确诊断。

9.所有RF（+）者不一定有类风湿性关节炎，所有ANA（+）者不一定有系统性红斑狼疮。

10.已经确定的风湿病患者有发热或多系统主诉时，应排除感染或其他非风湿病因。临床上风湿病患者因感染致死者远多于基础疾病。