巨大疣状皮肤结核一例

柳文红，肖 斌，何春峰，杜 华，成 秀，亢 婷

临床资料

患者，男，47 岁。全身多处皮肤反复出现增生性红斑20 年，加重1 个月，于2018 年3 月11 日就诊。20 年前，无明显诱因患者右侧臀部出现一核桃大小红斑，表面粗糙、脱屑伴瘙痒。之后20 年间皮损逐渐由臀部向躯干、四肢顺序蔓延，出现大量条索状或斑块状增生，因经济条件限制，未系统治疗。1 年前，患者自行间段外用非处方药物（具体不详）6 个月，自诉皮损较前稍有好转。1 个月前，颈部出现条索状增生性斑块，表面溃烂、渗出、挛缩伴疼痛。近期睡眠欠佳，无咳嗽、咳痰、胸闷气短、恶心、呕吐等症状。既往体健，无其他系统病史，家族中无类似病史。系统查体：入院次日出现弛张热，体温最高38.3℃，一般情况尚可，心肺腹及直肠检查未见明显异常。皮肤科情况：颈部、右侧腰部大量条索状斑块，斑块基础上见黄褐色疣状增生，项部约4 cm×2 cm 大小增生性瘢痕、表面破溃、渗出，周围组织挛缩致颈部活动受限；下腹部、臀部及双下肢可大面积浸润性暗红色肥厚性斑块，压之不褪色，表面有疣状增生，边缘隆起，局部皮温不高；双侧腘窝见对称性、挛缩性瘢痕，膝关节活动受限（图1a-1d）。实验室及辅助检查：白细胞计数12.07×109/L[正常值（3.97～9.15）×109/L]，中性粒细胞百分比84.4%（50.0%～70.0%）；降钙素原0.076 ng/ml（0.000～0.046 ng/ml），白细胞介素6（IL-6）53.4 pg/ml（0～7 pg/ml）；动态红细胞沉降率71.0 mm/h（0～15 mm/h）。结核菌素纯蛋白衍生物（purified protein derivative of tuberculin，PPD）试验弱阳性，金标法结核抗体IgG 阴性，结核杆菌特异性γ 干扰素释放试验分析试验（tuberculosis-Interferon gamma release assay，TB-IGRA）阳性。痰涂片镜检未找到抗酸杆菌。颈部皮损分泌物培养见金黄色葡萄球菌（中量）、肺炎克雷伯菌（少量）。胸部X 线检查示：双中上肺陈旧性病变。腹部皮损组织病理示：表皮角化过度伴角化不全，真皮浅层上皮样细胞增生，可见数个多核巨细胞及朗格汉斯巨细胞、周围大量淋巴细胞及浆细胞浸润；抗酸染色阴性（图2）。诊断：疣状皮肤结核。

图1 疣状皮肤结核患者治疗前后临床皮损

图2 疣状皮肤结核患者腹部皮损组织病理

治疗及随访：异烟肼300 mg 每日1 次顿服；利福平450 mg 每日1 次口服（早饭前）；吡嗪酰胺 500 mg每日3 次口服；1:5 000 高锰酸钾溶液及0.05%醋酸氯已定溶液每日3 次湿敷创面；凡士林纱布半暴露外用保护创面；红霉素软膏每日2 次外用；红光照射治疗每日2 次。治疗3 d 后体温恢复正常，1 周后皮损渗出减少、创面变干燥，1 个月后增生性斑块逐渐变平，3 个月后破溃愈合、红斑消退、增生性皮损变平，遗留色素沉着斑及瘢痕（图1e-1g）。

讨论

疣状皮肤结核（tuberculosis verrucosa cutis,TVC）是发生于免疫功能良好的个体由外来结核杆菌所致的局部皮肤感染[1]，多见于外伤、手术或其他皮肤损伤后，属于典型的外源性接种性皮肤结核[2]，好发于臀部。皮损损害也可由内脏结核病灶内的结核杆菌经血行、淋巴系传播或腔道排泄至皮肤组织引起。

TVC 在不同的发展过程及部位须与多种疾病相鉴别，如狼疮、蕈样肉芽肿、深部真菌感染、股癣甚至瘢痕等。因此在诊断时，应多方位结合病原学检查、皮肤组织病理和相关实验室检查等，以防误诊误治。应用TB-IGRA 技术检测皮损内结核分支杆菌相关γ干扰素，具有敏感性强、特异性高、早期诊断的优点，已成为诊断结核病的重要检查手段[3,4]。对抗结核治疗的显著反应也有助于诊断结核病[5]。本例患者的TB-IGRA 阳性，PPD 弱阳性，且临床表现、组织病理、以及对抗痨治疗反应均支持疣状皮肤结核的诊断。

本例患者项部破溃皮损，脓性渗液量较少、黏稠无臭味，皮温不高，考虑是由于结核感染引起的冷脓肿破溃，分泌物培养虽有金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌生长，但考虑为继发感染。患者在就诊前曾长期、大量外用非处方药，用药期间皮损一度好转但又突然加重，是否因糖皮质激素作用不得而知，但这种做法确可引起病灶扩散，引发结核菌中毒症状。截止发稿时，该例患者仍在规律服用抗结核药物，皮损无复发。