基于危重病人综合管理的住院医师规范化带教策略的探索

沈桢巍,李潇漪,李 光

(1.上海市国际医学中心，上海 201318；2.同济大学附属东方医院，上海 200120)

住院医师规范化培训(专科医师培养)是毕业后医学教育的重要组成部分，是各专业高、精、尖人才培训的重要手段和必经途径[1-2]。自2010年始，上海全面实施了住院医师规范化培训制度。急危重病科(以下简称ICU)是一个集多学科危重病为一身的综合、新兴学科，它与临床各科有密切关系，故重症医学科成为各专科住院医师规范化培训中的重要轮转科室之一。重症医学科的轮转培训成为提高住院医师临床工作能力的基础和保障[3]。综合医院ICU承担了医院内、外科、全科及急诊基地住院医师规范化培养工作，根据《上海市住院医师规范化培养细则》，通过对危重病人进行综合评估，融入到“规范化”培养的内容中创新“教学专业个性化”，使住院医师在规范化培养中对于危重病人的管理有了独特的获得感，取得了显著的轮转培训效果。

一、住院医师入科必知信息的带教路径

(一)建立规培医生组长制度。

选择在科室轮转时间较长的住院医师担任规培医生小组长，负责对新入科住院医师进行引领介绍，这样能使新入科住院医师对科室生活、工作、学习各个方面有更加快速的了解，同时组长全面负责带教老师讲课安排和住院医师的问题汇总。每个在ICU轮转的住院医师都有机会做组长，他们不仅是带教老师和规培住院医师之间沟通的桥梁，而且锻炼了组长医生的组织管理能力，使规培医生很快就有了组织的归属感，他认为自己就是重症医学科的一员。

(二)公布带教老师专业信息表。

为了方便新入科的规培医生快速熟悉带教老师的特点和带教方式，建立了ICU带教老师信息表，包括带教老师的专业特长及方向；ICU授课内容日程表：围绕ICU日常工作、常规操作、常见病例进行授课；每位带教老师固定授课内容及时间，促进师生互动及规范教学。

二、住院医师快速适应ICU工作的带教路径

1.编制ICU工作“口诀”。为了让住院医师更好更快地适应ICU高强度的工作，编排了有ICU特色的工作“口诀”。如每天值班应做到“五早”，一早：“早查”，下午四点配合科内护士工作开出第二天所分管床位的相关检查；二早：“早抄”，晚上十点抄写患者当日出入量，对出入量不平衡者请示上级医生后予以处理；三早：“早看”，早上六点看血气分析及电解质结果，对酸碱代谢不平衡及血氧指标不理想者及时处理；四早：“早知”，早上八点查房前知晓科室病人相关检查的结果，登记在“ICU工作日志”并及时告知上级医师；五早：“早交”，规培住院医师负责每天早晨的英文交班工作，并由主治医师补充，科主任做点评。

2.建立英文交班制度。为了缓解与外籍患者沟通困难，形成了常见危重疾病一整套英文交班比较内容提示模板，大大提高了住院医师的专业英语水平。

3.设置特定的规培住院医师工作量表。为了帮助规培住院医师能够快速全面地了解危重病人，设计了危重病人关键信息展示表单，如：(1)住院医师收治患者一览表：内容包括患者姓名、住院号、入院出院诊断、联系方式，便于出院病人的随访工作及资料收集。(2)ICU日常工作量表：ICU工作日志、24小时出入量表；(3)危重病人病情评估表4张：镇静躁动评分表(SAS)[4]、疼痛分级数字评估法(NRS)[5]、格拉斯哥昏迷评分(GCS)[6]、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)[7]。住院医师进入ICU后，都要为每位病人完成以上六张表格。ICU患者病情复杂治疗应为滴定式治疗，表格能量化治疗方式，通俗易懂便于规培医生接受，也便于日后科研统计。“ICU工作日志”以及“ICU患者24小时出入量统计表”装订成册，形成ICU科特色的台账制度，并按要求予以考核。

三、ICU规培住院医师标准操作资料库的建立

ICU操作必须规范，科室搜集标准操作视频，在住院医师进行操作前常规对视频进行讲解和学习，做到标准化、规范化。在进行实际操作前，由教学经验丰富的上级医师对住院医师即将进行的操作检查进行理论指导，同时对于操作中可能出现的问题进行点拨；待住院医师对理论熟知后，由高年资医师进行现场演示，亲自指导完成操作，使住院医师对这些操作的印象更为深刻，避免了由于理论功底薄弱造成的重大失误，也减少了因“侥幸”成功而影响住院医师的学习效果。

四、住院医师综合临床思维能力的培养

1.规培住院医师小讲课。针对ICU患者的具体情况，结合住院医师的专业方向，每月月初由小组长组织协调，每周选取1-2个病种作为病例分析的案例以“小讲课”的形式进行探讨。通过互动讨论的教学方式，培养住院医师的临床思维和分析能力，丰富理论知识和临床经验。

2.带教老师小讲课。在每周规培住院医师讲课中，穿插带教老师的讲课，以便对住院医师在ICU所需要掌握的病种和治疗进展等内容有针对性的指导，并在课后提出有代表性的问题作为月底出科时住院医师的考试内容之一，这样的教学和考试避免了“题库”和重复出题。

五、住院医师人文关怀理念的培养

ICU的出现为急危重病人的救治提供了新的手段。但由于现代科学技术发展的限制，ICU只能是使部分危重病人转危为安。因此与家属的良好有效沟通是一门学问，为此我们让住院医师全程参与主治医师每日下午的家属接待，对患者家属进行病情告知，说明病人目前的病情诊断及其病程过程，可能出现的并发症，提出我们准备的救治方案和大概费用，然后请家属提出对治疗的意见。通过这一亲身感受互动的过程，培养住院医师“以人为本、医学人文关怀”的ICU医患沟通技巧。这项充满挑战性的培养使住院医师对当前复杂的医疗环境下减少医疗纠纷建立一个感性的认识：一个优秀的医生，不仅要具有精湛的技术，更要注重情商的提高，掌握医患沟通技巧，具备“同理心”，体现人文关怀！

六、出科考核制度的严格制定

ICU出科考试设有笔试和操作考。(1)笔试考核内容限定在ICU授课内容及小讲课内容中，对于讨论中出现的新思路，新方法，新问题，由组长予以收集整理，并作为月底出科考试内容的一部分，这样灵活的学习不但提高规培住院医师临床思维能力，更避免出现试题重复考核。(2)操作考试在医院的技能培训中心的示教室进行，CPR考核标准参照美国心脏协会的基础生命支持(BLS)标准，急诊科住院医师除了CPR技能以外，还须考核气管插管术、深静脉穿刺等操作。为保证考试的客观评价和公开性，每次出科考试都邀请其他科室教秘协同对ICU出科住院医师进行考核，不仅避免了教秘及带教老师考核过程中的主观因素，而且增强科室之间的横向交流，严格的出科标准使ICU的规培住院医师能掌握过硬的临床操作技能。

住院医师规范化培训不同于本科生的课堂学习，对于已经完成所有医学课程学习的住院医师，若依旧采取传统的“教师授课”方式进行培训，容易导致住院医师因为缺乏兴趣而降低学习效率，影响培训效果[8]。

七、规范化带教的成效

实施规范化带教的成效显著。带教期间，规培医生在短时间内综合各种临床信息得出结论，并正确处理的能力提升明显；基本临床科研思路与方法、组织管理的能力，以及与各级医院间、与院前急救、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力也有长足的进步。在住院医师培养中我们以规范化培养方案为蓝本，根据不同阶段、不同层次、不同专业住院医师的特点，制定个性化培养方案，力争培养“知识技能全面化”的急危重症住院医师和掌握“基本危重症抢救技能“的内外科住院医师，以更好地投身于临床，服务于大众。